Евгений Гусев - Неврология и нейрохирургия

При ступорозном охлаждении отмечается выраженная брадикардия (около 40 в минуту). Пульс очень слабый, малого наполнения, аритмии отмечаются редко. Резкое похолодание конечностей. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление чаще понижено или изредка повышено. Дыхание ослаблено и замедлено (до 8—10 в минуту). Ректальная температура 29—31 °С. Пострадавший находится в состоянии ступора, не может самостоятельно передвигаться. Нередко развивается расстройство памяти, сходное с корсаковским синдромом, которое сочетается с благодушным настроением, эйфорией, выраженным снижением критики. При согревании отмечаются общая заторможенность, скованность движений. Зрачки чаще расширены, но иногда в течение часа можно наблюдать по нескольку раз смену их сужения и расширения. Параллельно сужению зрачков обычно усиливается тонус скелетной мускулатуры. Сухожильные рефлексы оживлены. При дальнейшем снижении температуры тела продолжает нарастать угнетение функции ЦНС, падает возбудимость коры головного мозга, возможно недержание мочи и кала.

При последующем падении температуры тела (ниже 28 °С) развивается тяжелая форма охлаждения – коматозная . Пострадавшие постепенно утрачивают сознание, непроизвольно двигают головой и руками, временами приоткрывают глаза и бессознательно переводят вгляд из стороны в сторону. Зрачки сужены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс ослаблен либо отсутствует. Могут отсутствовать сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются судорожные тонические сокращения мускулатуры лица и конечностей с преобладанием тонуса во флексорных группах, изредка – тризм, напряжение мышц брюшного пресса. Нарушаются вазомоторные реакции. Пульс на лучевых артериях не прощупывается, на плечевых – едва ощутим. Тоны сердца приглушены. Пульсовое давление, как и при охлаждении средней тяжести, чаще понижено. Дыхание резко ослаблено, иногда типа Чейна—Стокса. Жизненные функции постепенно угасают, однако при своевременном и правильном лечении пострадавшие могут быть выведены даже из глубокого коматозного состояния, причем постепенно восстанавливаются и функции нервной системы.

У людей, длительно находившихся на холоде, иногда развивается миалгическая форма общего охлаждения. Они сохраняют вынужденное («согбенное») положение туловища и с трудом передвигаются. Определяются ограничение движений позвоночника вперед и назад, болезненность мышц, особенно длинных мышц спины, резкое повышение их механической возбудимости.

Своеобразной реакцией нервной системы на холодовую травму, встречающейся относительно редко, является холодовый паралич. Для этой формы типично появление вслед за охлаждением пареза конечности, сохраняющегося до суток и сопровождающегося напряжением мышц.

Лечение предусматривает введение холинолитиков, витаминов, препаратов железа, глицерофосфатов, анаболических гормонов, при инфекционных осложнениях – антибиотиков, сульфаниламидов.

Прогноз благоприятный.

Тепловой удар– опасная быстро развивающаяся форма поражения организма при подъеме температуры тела свыше 40 °С. Ведущими звеньями патогенеза являются расстройства водно-электролитного баланса вследствие нарушения потоотделения и деятельности гипоталамического центра терморегуляции. При тепловом ударе нередко наступает летальный исход на фоне развития коллапса. Нарушениям кровообращения способствует токсическое действие на миокард избытка в крови калия, освобождающегося из эритроцитов. При тепловом ударе страдают также регуляция дыхания, функция почек, различные виды обмена (белкового, углеводного, жирового).

Тепловой удар иногда возникает у моряков в условиях тропиков, у рабочих горячих цехов, при сельскохозяйственных работах, у любителей чрезмерного солнечного загара. Иногда тепловые удары происходят во время маршей военнослужащих в жаркие дни, во время туристических походов при неправильной их организации и недостаточной тренированности участников. Возникновению теплового удара способствуют влажность воздуха, нерациональная одежда, индивидуальная чувствительность к повышению температуры. В большей мере перегреванию подвержены лица, страдающие вегетативно-сосудистой недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и другими обменными нарушениями (в частности, при эндокринных заболеваниях). Смертность при тепловом ударе достигает высоких цифр. Так, при подъеме температуры тела свыше 41 °С умирают до половины пострадавших.

Патоморфология. При патоморфологическом исследовании ЦНС у лиц, умерших от теплового удара, обнаруживаются гиперемия и отек оболочек и ткани мозга, множественные кровоизлияния в них. При гистологическом исследовании наблюдаются периваскулярный отек оболочек и ткани мозга, изменения нервных клеток по типу острого заболевания ЦНС, а в части клеток – тяжелого гидропического изменения.

Клинические проявления. Различают легкий, средней тяжести и тяжелый тепловой удар. Начало обычно острое. Наблюдаются учащение дыхания и сердечных сокращений, гиперемия кожи, повышение температуры тела, достигающее иногда высоких цифр. При легкой форме теплового удара расстройства ограничиваются головной болью, тошнотой, общей слабостью. При тепловом поражении средней тяжести развиваются более резкая мышечная слабость, сильная головная боль, тошнота и рвота. Отмечаются некоторая общая заторможенность, пошатывание при ходьбе, иногда обморочное состояние. Дыхание и пульс резко учащены. Наблюдается усиленное потоотделение. Температура тела повышается до 40 °С. Тяжелая форма теплового удара развивается внезапно. Часто отмечается двигательное возбуждение, иногда – психические нарушения (галлюцинации, бред). Дыхание учащенное, поверхностное, ритм его часто нарушен. Пульс учащен до 120 и более ударов в минуту, слабый. Тоны сердца глухие. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Температура тела повышается до 41—43 °С. Диурез резко снижается. В крови нарастает содержание азота, мочевины при уменьшении количества хлоридов. На фоне выраженных вегетативно-сосудистых нарушений развиваются расстройства сознания различной глубины и продолжительности. При неврологическом осмотре выявляются анизокория, угнетение реакции зрачков на свет и роговичных рефлексов, а также рефлексов на конечностях. Нередко наблюдаются двигательное возбуждение, рвота, клонико-тонические судороги, коматозное состояние, на фоне которого в наиболее тяжелых случаях могут развиваться фатальные нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Лечение. Необходимо принять меры для снижения температуры тела: перенести больного в тень, освободить от стесняющей одежды, положить холод на голову, область сердца и крупных сосудов. Необходимо обеспечить введение достаточного количества жидкости. В случае сохранности сознания дают холодную воду, чай, кофе. При возбуждении вводят аминазин, димедрол, при судорогах – противосудорожные препараты – сибазон (седуксен), аминазин, фенобарбитал и др. При падении сердечной деятельности используют сердечные средства (кордиамин, кофеин, строфантин). При повышении внутричерепного давления показаны разгрузочные люмбальные пункции. При вдыхании кислорода рекомендуется добавлять углекислый газ. При последующем лечении астенического состояния назначают витамины группы В, препараты железа, кальция.