Владимир Абрамов - Психиатрия как клинико-философский проект

Соматическую болезнь врач диагностирует на основе объективных методов исследования. Душа, психика, как категории нематериальные, не могут быть объективно изучены. Психику нельзя исследовать с помощью цифр, рисунков или графиков, которые не могут быть объективными коррелятами истинной картины субъективной реальности человека. Со времен К.Ясперса, решающее значение в познании психики отводится методологии исследования. Дискуссионным остается вопрос о том, должны ли эти методы быть клинико-описательными психологическими, феноменологическими, нейровизуализационными или философскими. Во многом методология исследования психики зависит от мировоззренческой позиции психиатра – отношения к психике как к объективной или субъективной реальности.

Понимание психических расстройств как дисфункции внутреннего мира человека, его субъективной реальности существенно затрудняет и делает искусственным безапелляционное отнесение психиатрии к медицинским наукам, предметом которых является объективная реальность. Вероятнее всего психиатрия – это некая философская идея, некий взгляд на человека, мировоззренческая позиция антропологической направленности.

Кроме того, традиционная психиатрическая практика исходит из того, что клинический опыт врача-психиатра формируется по мере освоения им метода клинико-психопатологического исследования, что внешнее восприятие пациента является фундаментом всего последующего опыта врача-психиатра. Однако чувственное ощущение, испытываемое врачом-психиатром при психиатрическом исследовании, не является формой познания большинства психических явлений, т.к. непосредственное познание переживаний доступно только лицу, которое их испытывает, т.е. пациенту. Этот метод также лишен возможности проникновения в субъективный мир пациента, не является надежной предпосылкой формирования опыта познания психической реальности, не говоря уже о формировании целостных представлений о пациенте. Выставленный таким образом психиатрический диагноз является не отражением непосредственных переживаний самого пациента, а собственных ощущений врача, преломляющихся в диагностических (статистических) критериях МКБ-10. Как правильно подметил Ф.Ф. Тетенев (2005), врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом. Это ставит под сомнение надежность диагностических выводов, сделанных таким путем. Наиболее убедительными примерами «надежности» диагностики, основанной на клиническом мышлении врача-психиатра являются результаты диагностических семинаров, проведенных в 1970-е годы в СССР и знаменитые эксперименты Розенхана в США, показавшие заангажированность диагностических заключений врачей-психиатров превходящими обстоятельствами.

Итак, если непосредственное постижение переживаний пациента врачом-психиатром невозможно, это снижает вероятность формирования у него последующего клинического опыта как важнейшего критерия профессионализма (познания психической реальности), а особенности клинического мышления врача-психиатра не являются критериями глубины познания психической реальности, поскольку оно не опирается на данные чувственного познания и ограничивается формальными характеристиками нарушений психических процессов в произвольной интерпретации врача.

Поэтому клинико-психопатологическое исследование не является инструментом для улучшения знаний о предмете исследования и формирования клинического опыта. Этот опыт включает принятую в классической психиатрии систему толкования психических расстройств как совокупности произвольно обозначенных симптомов неясного происхождения и никак не связанных с психической реальностью больного. По этой причине в психиатрии затруднено построение диагностических алгоритмов, отражающих этапность выявления и содержание психопатологических переживаний.

Так располагает ли врач-психиатр реальной возможностью приобретать клинический опыт, а, значит, совершенствовать свое клиническое мастерство? Или речь идет о формировании какого-то иного опыта, отражающего способность понимания, постижения и раскрытия внутренних подлинных переживаний больного.

Вслед за Кантом, К. Ясперс помимо знаний соматической медицины, постулирует необходимость для компетентного психиатра иметь такую подготовку, которая была бы сопоставима со знаниями, получаемыми на философском факультете. Простое заучивание той или иной философской системы и ее механическое применение (с чем неоднократно приходится сталкиваться в истории психиатрии) не могут служить данной цели. Более того, это даже хуже, чем полное отсутствие философской подготовки. Но настоящий психиатр должен усвоить некоторые точки зрения и методы, принадлежащие сфере наук о духе.

Психическая жизнь объективируется благодаря речи, творческим импульсам, различным аспектам поведения, событиям и соматической жизни и т.п. Но душа сама по себе не может быть предметом наблюдения; все, на что мы способны – это представлять ее через метафоры и символы. Мы ее переживаем и осуществляем, мы знаем, что она присутствует внутри нас, но мы никогда не наблюдаем ее как таковую. С понятием «душа» связано много предрассудков. Многочисленные аналогии (поток сознания, совокупность переживаний, внутренний мир и т.п.) отражают поиск описательных сущностных характеристик души и не претендуют на попытки что-либо доказывать, на теоретически значимое построение, способное объяснить подлинную сущность души человека.

Это положение обосновывалось представителями экзистенциального направления в зарубежной психиатрии. В. Франкл указывал, что духовное измерение человеческого бытия является высшим измерением человека. Хотя духовное и психофизическое тесно переплетаются, необходимо их размежевание. Духовное бездействие может приводить к дезорганизации психики и личности. В. Франклом и К. Ясперсом (1990) были выделены и описаны ноогенные экзистенциальные депрессии и неврозы, возникающие в результате духовного вакуума с переживанием смыслоутраты, которая развивается вследствие неудовлетворения потребности в понимании, признании, уважении. К. Юнг (2003) пришел к заключению, что утрата смысла жизни играет критическую роль в развитии многих неврозов. По данным В. Франкла, около 20% неврозов возникают в результате потери смысла жизни. В этих случаях неврозу предшествует духовный кризис с состоянием фрустрации, нарастанием эмоционального напряжения и накоплением отрицательных эмоций. Затем наступает расстройство адаптации личности с развитием депрессивных и тревожно-депрессивных реакций. Логотерапия В. Франкла (1990) направлена на формирование новых личностных смыслов взамен утраченных. Под личностными смыслами в отечественной психологии понимается субъективное значение объективных значений предметов и явлений внешнего мира. Формирование духовной сферы личности в значительной мере представляет собой развитие многоуровневой системы личностных смыслов в процессе воспитания и социализации человека. Личностные смыслы создают и выражают субъективное, эмоциональное отношение человека к миру, определяют его ценности, мнения, суждения. Высшим уровнем смысловой сферы личности является духовный. Он выражает главные смыслы человеческой жизни, ее цели, идеалы, мировоззрение (Братусь Б.С., 1999).