Владимир Абрамов - Психиатрия как клинико-философский проект

Философия одного века – это здравый смысл следующего.

Генри Уорд Бичер

Здравый смысл есть главный ресурс

человека в борьбе за выживание.

Людвиг фон Мизес

На рубеже ХХ-ХХI веков существенно изменилось отношение к психиатрии как к науке. Ныне она утратила некогда ведущие позиции в разрешении актуальных проблем психического здоровья. Затянувшиеся стагнация и кризис «mind-body-problem» в психиатрии, а также более пристальное внимание к сущности и существованию человека как объекта психиатрии создали основания для сомнений в возможности потенциала науки как основного средства познания патологии психической сферы человека.

В середине ХХ века в психиатрии наметился четкий поворот в сторону гуманитарных, личностно-ориентированных представлений как в отношении понимания психического (например, в рамках «возможностной» концепции личности Д.А. Леонтьева), так и в отношении онтологических подходов к решению психиатрических проблем (например, экзистенциально-гуманитарный подход к реконструкции личной направленности больных с психическими расстройствами).

Следует отметить, что оба эти подхода отражают диаметрально противоположные мировоззренческие позиции, однако обладают и общим признаком – психиатрические проблемы рассматриваются в редуцированном формате, не давая целостного представления о человеке. Поэтому в настоящее время в психиатрии более приоритетными стали признаваться не чисто гуманитарные исследования, а те, которые органично совмещают философию, психологию или социологию с медициной. Тем самым, к концу ХХ века под влиянием значительного количества междисциплинарных исследований трансформировалось само философско-клиническое поле, возникли новые приоритеты. Это привело к выделению новых областей знания – философии психиатрии, философии медицины, клинической философии. Расстояние между философией и психиатрией уже не кажется пропастью. «Ощущение искусственности этого сближения возможно лишь при поверхностном рассмотрении отвлеченности «науки наук» и практической медицинской специальности. Более пристальное рассмотрение снимает противопоставление, показывая наличие не просто междисциплинарного пространства, но принципиально общей проблематики. Это общее относится к вечному вопросу «Что есть человек?»…(Философия и психиатрия – пути сближения (Независимый психиатрический журнал. 1992. 2. 66).

Совсем недавно междисциплинарные области исследования стали оформляться институционально. В 90-х гг. ХХ века возникло междисциплинарное направление «философия и психиатрия», связанные с ним исследовательские группы появились в Лондоне при Королевском колледже психиатров, в Вашингтоне при Американской психиатрической ассоциации, в России под эгидой Независимой психиатрической ассоциации.

В настоящее время очень много говорится, о построении интегральной науки о человеке, о новых ориентирах гуманитарного знания, о междисциплинарных исследованиях в психиатрии. Пристальное внимание к междисциплинарному (философско-психиатрическому) пространству психиатрии обусловлено ростом недоверия к психиатрии как медико-биологической дисциплине с ее редукционистски-биологической парадигмой объяснения природы и сущности психических расстройств.

Биологическая психиатрия – закономерный итог определенной тенденции научного знания в ХIX веке. Дисциплинарное оформление психиатрии произошло на пике идей позитивизма: бездоказательно все, что не сводимо к чувственно данному (факту). Эта установка предопределила отнесение этой области знаний к естественнонаучным дисциплинам, в частности, к биологии и ее разделу медицине. Таким образом, психиатрии, стремившейся стать научной дисциплиной, ничего другого не оставалось, как избрать в качестве концептуальной основы биологию – науку о чувственных данных организма. Исходя из этого, психические расстройства начали рассматриваться как нарушения, детерминированные патологией организма.

Однако, как справедливо отмечал Л. Бинсвангер (1992), сущность человека выходит за пределы его телесности в созданный им совместно с другими людьми мир, она – не внутри (черепной коробки, центральной нервной системы, биохимических процессов, ДНК и т.п.), а вокруг него. Соответственно его мышление, чувства и поведение – это не органические функции приспособления к среде, подобные пищеварению, а производные конкретной и целостной системы отношений человека с другими людьми, складывающейся в ходе и по поводу их совместного бытия-в-мире. Поэтому объяснять отклоняющиеся от нормы мышление, чувства, поведение также, как расстройство пищеварения, в медицинских терминах «болезни», «симптома», «патологии» и т.п. ошибочно: они включены в другой – небиологический – ряд причинности.

Л. Бинсвангер (1992) также отмечал, что биологический редукционизм – тупиковый путь развития психиатрии, поскольку он ведет к неразрешимому в ее системе отсчета противоречию. Противоречие – это есть не что иное, как психофизическая проблема Декарта: наряду с телесной субстанцией позитивистская психиатрия вынуждена полагать также субстанцию души или духа. Несмотря на декларацию функциональной зависимости высших психических функций от тела, в действительности она описывает в своих так называемых нозологических систематиках два параллельных ряда симптомов – душевные (аномальные мышление, эмоции, поведение) и телесные (травма мозга, кататония и т.п.) утверждая, что «в обоих случаях нарушается нормальная связь между телом и рассудком. Таким образом, «душа понимается как нечто нейтрально существующее в теле или с телом». Дихотомия «духа и материи» проходит через всю историю психиатрии, и, в конце концов, раскладывает единую дисциплину на «научную» и «понимающую» половинки. Понимающая психология представляет собой, подчеркивает Бинсвангер, не преодоление биологической психиатрии, а ее противоположность. Обе они – лишь равно односторонние, абстрактные «тематизации» человека.

Диагностика и лечение в классической психиатрии, как и во всей медицине, опирается, прежде всего, на принцип объективности. Однако биологическая психиатрия не смогла доказать и обосновать объективность выделяемых ею симптомов, синдромов и психиатрических диагнозов, а также возможность распознания психических явлений, используя методы естественнонаучного познания.

С другой стороны, традиционная психиатрия всегда считала оценку субъективных симптомов как ненадежную, подлежащую полному устранению из теории и практики психиатрии. Этот же предрассудок, как отмечал К. Ясперс (1997), разделяет и классическая психология: объективная психология противопоставляется субъективной психологии. Первая стремится оперировать только объективными данными и ведет по своим последствиям к психологии без психического, последняя же, никогда, впрочем, не отрицавшая подобного рода ценность первой, основывается на самонаблюдении, субъективном анализе, на определении видов существования психического, своеобразия феноменов, и придает таким исследованиям ценность уже тогда, когда они были сделаны без всяких объективных опорных пунктов. В то время, как объективная психология посредством как можно большего исключения психического превращается почти или полностью в физиологию, субъективная психология стремится сделать предметом своего изучения именно психическую жизнь.