Владимир Абрамов - Психиатрия как клинико-философский проект

Родоначальником феноменологической психиатрии является К. Ясперс. Он впервые попытался применить метод философии, адаптировав феноменологию Э. Гуссерля к сфере психопатологии. В книге «Моя дорога к философии» К. Ясперс (1951) пишет о Гуссерле: «Его феноменология обеспечила меня продуктивным методом, который я применил для описания переживаний психически больных. У Гуссерля я впервые обнаружил подтверждение тому, что уже жило внутри меня: стремление добраться до самих вещей. В то время – в мире, полном предрассудков, схематизмов и условностей, – это было как освобождение». Несмотря на то, что сам Ясперс признает прямое влияние Гуссерля, их теории различны. Это различие было вызвано необходимостью приспособить феноменологический метод к требованиям такой эмпирической науки как психопатология» (Виггинс О., 1997).

К. Ясперс (1997) трактует феноменологию как описательную и атеоретическую науку, как метод исследования внутреннего мира психически больных. Он использует феноменологию для решения психиатрической проблематики, превратив ее из теоретический науки в эмпирическую: «Для нас феноменология – это чисто эмпирический метод исследования, возможный только благодаря информации, поступающей от больного». Кроме того, феноменология стала пониматься им как узкая дисциплина, которая проводит подготовительную работу для психопатологии. Включение в психопатологию этого предварительного этапа необходимо для того, чтобы непосредственно «видеть» психопатологическую симптоматику пациентов, отбросив нагромождения теоретических конструктов. К. Ясперс отмечает, что в повседневной жизни мы всегда интересуемся, из-за чего мы переживаем, но не переживанием самим по себе. Также происходит и в психиатрии.

При описании различных психических симптомов К. Ясперс (1997) выделяет в них две большие группы (по способу доступа): субъективные и объективные. При этом то, через что постигается психический процесс, симптомом не является, это лишь его внешнее выражение. Объективные симптомы объективно доступны. К таким симптомам Ясперс относит: а) симптомы, информацию о которых психиатр может получить посредством органов чувств (мимика, рефлекторные движения, поведение и др.); б) измеряемые проявления (работоспособность, способность к запоминанию и др.); в) рациональное содержание речи пациента (бредовые расстройства, нарушения памяти).

Субъективные симптомы не могут быть восприняты через органы чувств, но лишь путем перенесения себя в психику пациента, посредством эмпатии, сопереживания и внутренней интуиции. Это симптомы, взятые «в чистом виде», как они переживаются пациентом. К таковым относятся: а) переживания, которые психиатр может непосредственно постичь, наблюдая телесные проявления (тревога, печаль, радость): б) переживания, которые опосредованно доступны психиатру через рассказ о них; в) психические процессы, информацию о которых психиатр может получить при интерпретации поведения, поступков пациента, а также отдельных фрагментов упоминавшихся ранее проявлений.

Исследование объективных симптомов, по мнению К. Ясперса, лежит в основе столь распространенной объективной психологии, а субъективных – в основе предлагаемой им субъективной психологии. Последняя пытается ответить на вопрос «от чего зависит душевное переживание, какие оно имеет следствия, какие связи можно в нем выявить» посредством исследования внутреннего мира пациента.

Наблюдение за внутренним миром пациента, по Ясперсу, может происходить лишь с использованием внешних проявлений и переживаний (например, мимики, жестов, движений). Такой опосредованный процесс наблюдения за психическими процессами психически больного К. Ясперс (1997) называет пониманием.

Понимание предполагает два этапа: 1) психиатр транспонирует себя в психический мир пациента и сопереживает ему, тем самым достигая схожести переживаний; 2) психиатр в своем воображении делает эти переживания явными для себя путем «превращения в данное», будто он наблюдает их непосредственно. В результате «понимания» можно получить три группы феноменов: 1) известные нам в собственном переживании; 2) повышение, понижение или смешение пережитых нами феноменов; 3) болезненные феномены, полностью недоступные для понимающего представления.

Далее, по Ясперсу, необходимо сформулировать феноменологические дефиниции, обозначающие те или иные психические процессы. Другие психиатры могут понять эти дефиниции в том случае, если превратят соответствующие феномены в непосредственно данное для себя. Таким же способом (превращением в непосредственно данное) эти дефиниции могут быть и проверены на достоверность. Достоверность как раз и обеспечивает научность понимания.

Ясперс никогда не был сторонником нозологических классификаций и выделения отдельных нозологических единиц. Он подчеркивал: «Феноменология учит нас знать только те формы, в которых происходит все переживание, все душевно действительное…» (1997, 87). И поэтому заслуги К. Ясперса не ограничиваются лишь предложенным им методом понимания. Целостное рассмотрение душевных феноменов и углубленное изучение внутреннего мира психически больных – это еще лишь немногое, на что повлияли его разработки. Ясперс говорил о том, что феноменология должна стать подготовительным этапом для психопатологии. Можно сказать, что Блейлер наметил цель исследования – внутренний мир больного, – Ясперс же дал этому исследованию общефилософскую методологическую базу – феноменологию, – а также подход – понимание. Философское осмысление внутренней реальности психопатологических феноменов было бы без этих нововведений невозможно.

Идеи Ясперса нашли многочисленных последователей, одним из которых стал швейцарский психиатр Людвиг Бинсвангер, племянник Отто Бинсвангера, лечащего врача Ф. Ницше. Бинсвангер предпринимает попытку построения междисциплинарного подхода, базирующегося на философских основаниях, а не на общем представлении о симптомах психического заболевания. В качестве таких оснований на начальном этапе творчества Бинсвангер, как и Ясперс, избирает феноменологию Гуссерля.

Таким образом, в XX веке берет начало процесс сближения философского и клинического знания. Жесткие дисциплинарные рамки психиатрии «подрывает» З. Фрейд: он описывает истерию не просто как заболевание со специфическим набором симптомов и синдромов, но исследует бытие больного истерией в окружающем его социальном мире. Диагностика «по невидимым признакам» и открытие психической реальности больных шизофренией (Ю. Блейлер) индуцирует появление множества междисциплинарных исследований психопатологии. Эти исследования, наравне с психоанализом, отражают содержание начального этапа интеграции философского и клинического знания, основным результатом которого является гуманитаризация клиники.