Сиддхартха Мукерджи - Царь всех болезней. Биография рака

Если при маммографии обнаруживали опухоль, то женщина получала лечение согласно принятым в то время стандартам: хирургическое вмешательство с целью удаления опухолевой массы — чаще всего радикальная мастэктомия — или операция с последующим облучением. Завершив цикл скринирования и последующего медицинского вмешательства, Стракс, Венет и Шапиро принялись наблюдать развитие эксперимента во времени, отслеживая уровень смертности от рака молочной железы в группе, где проводилось скринирование, по сравнению с группой, в которой его не проводилось.

В 1971 году, через восемь лет после начала испытания, Стракс, Венет и Шапиро начали получать данные, которые на первый взгляд казались убедительным доводом в пользу скринирования. В испытаниях приняли участие шестьдесят две тысячи женщин, примерно половине из которых проводилась маммография. За прошедший период в этой группе насчитывалась тридцать одна смерть от рака молочной железы, а в контрольной группе — пятьдесят пять. Абсолютное число спасенных жизней оказалось небольшим, зато впечатляло процентное уменьшение смертности — почти на сорок процентов. Стракс был вне себя от восторга. «Радиолог, — писал он, — становится потенциальным спасителем женщин — и их груди».

Положительным результатом испытаний при ПСЗ стало распространение маммографии. «За пять лет маммография перебралась из разряда сброшенных со счетов процедур на порог общепризнанных методик», — писал один радиолог. В Национальном институте онкологии всеобщий энтузиазм по поводу скринирования нарастал не по дням, а по часам. Артур Холлеб, глава Американского онкологического общества, поспешил провести параллель между этими обследованиями и мазком Папаниколау. «Американское онкологическое общество, — заявил Холлеб в 1971 году, — должно возглавить массовую программу по маммографии, точно так же, как было с мазком Папаниколау… Мы не можем больше предлагать населению нашей страны мириться с потерями многих жизней в результате рака молочной железы — ведь этот недуг за год уносит столько же, сколько унесли десять лет войны во Вьетнаме. Настал срок сплотиться всей страной. И я твердо верю, что это время настало».

Масштабная кампания Американского онкологического общества носила название «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы». Что примечательно, это были не клинические испытания, а именно выявление недуга, как и заявлялось в названии. В проекте не существовало контрольной группы. За год планировалось обследовать почти двести пятьдесят тысяч женщин — чуть ли не в восемь раз больше, чем Стракс за три года, — главным образом для того, чтобы продемонстрировать возможность маммографического скринирования на государственном уровне. Мэри Ласкер активно поддерживала этот проект, как поддерживали его и практически все онкологические организации Америки. Маммография — «сброшенная со счетов процедура» — внезапно оказалась символом на знамени современности.

Однако пока «Проект по диагностике и выявлению» победно летел вперед, начали появляться первые сомнения. Как мы помним, Шапиро рандомизировал испытание тем, что разделил женщин на две группы — «тестируемые» и «контроль» — и сравнивал смертность в этих группах. Как было принято в 1960-е годы, контрольную группу не информировали об участии в испытаниях. Это была виртуальная группа — выборка из учетных записей «Плана страхования здоровья». Когда женщина из этой группы умирала от рака молочной железы, Стракс и Шапиро исполнительно заносили смерть в таблицы, но — как при валке деревьев в лесу статистики — вся группа в целом рассматривалась в виде некоторой абстракции.

В принципе сравнение виртуальной группы пациентов с реальной могло бы и сработать. Однако по мере того как шли испытания, Стракс и Шапиро начали тревожиться: а вдруг есть женщины, у которых рак был диагностирован еще до начала испытаний? Для таких пациенток скринирование было совершенно бесполезно. Чтобы исправить возможную ошибку, Шапиро принялся исключать таких пациенток из обеих групп.

Исключить их из группы, которой делали маммографию, оказалось достаточно просто: перед маммографией радиолог расспрашивал женщину о ее медицинской истории. Однако контрольную группу расспросить было нельзя — именно в силу ее «виртуальности». Поэтому и отсев следовало провести «виртуально». Шапиро попытался сделать это с максимально возможной тщательностью и беспристрастностью, исключив равное количество женщин из контрольной группы. Но кто знает, не выбирал ли он на подсознательном уровне? Возможно, он все же исключил из группы обследуемых женщин больше пациенток с уже диагностированным раком. Разница была невелика — всего четыреста тридцать четыре пациентки из тридцати тысяч — но в статистическом смысле фатальна. Критики утверждали, что большая смертность в контрольной группе обусловлена неадекватным отсевом. Контрольная группа, говорили они, по недосмотру оказалась перегружена женщинами с уже развившимся раком, а значит, и большая смертность в этой группе — всего лишь статистическая ошибка.

Энтузиасты маммографии пришли в уныние. Они признавали, что требуется более объективная оценка, повторное проведение испытаний. Но где такие испытания можно провести? В США двести тысяч женщин уже приняли участие в «Проекте по диагностике и выявлению рака молочной железы», а потому не годились для нового испытания. Вдобавок академические круги насмерть перессорились по поводу интерпретации результатов. Слепо барахтаясь в этих противоречиях, мировое сообщество маммографов ударилось в новую крайность. Вместо того чтобы планировать новые эксперименты с учетом результатов прошлых, они запустили череду параллельных испытаний. За период между 1976 и 1992 годами массивные параллельные маммографические испытания прошли в Европе: в Шотландии (в Эдинбурге) и сразу в нескольких городах Швеции (в Мальме, Стокгольме, Коппарберге, Остерготланде и Гетеборге). В Канаде тем временем провели собственное рандомизированное маммографическое испытание, названное Государственным исследованием скринирования молочной железы. Как нередко бывало в истории онкологии, маммографические испытания превратились в гонку вооружений, где каждая группа ученых стремилась превзойти соперников.

Испытания в Эдинбурге обернулись сущим кошмаром. Начать с того, что сам этот город, разделенный на сотни изолированных и разобщенных врачебных практик, был неподходящим местом для проведения столь масштабного эксперимента. Врачи распределяли женщин в группы скрининга или контроля совершенно произвольно. Или, хуже того, женщины сами выбирали, куда записываться. Протоколы рандомизации пошли насмарку. Даже после начала испытаний женщины внезапно переходили из одной группы в другую, парализуя возможность адекватной интерпретации результатов всего эксперимента в целом.