Сиддхартха Мукерджи - Царь всех болезней. Биография рака

Таким образом, даже через сорок лет после открытия Кейнса Крайл не мог провести испытания, оспаривающие Холстедову радикальную мастэктомию. Иерархическое устройство медицины, ее внутренняя культура и ритуалы («Евангелие хирургического дела», как насмешливо называл эту традицию Крайл) идеально подходили для того, чтобы противостоять переменам и упорствовать в ортодоксии. На Крайла ополчилось все отделение, где он работал, его друзья и коллеги. Врачи, приглашенные для проведения испытаний, пылко, а подчас и яростно восставали против этой идеи. Так «мощность» в житейском смысле слова столкнулась с «мощностью» статистической. Хирурги, потратившие столько усилий на создание мира радикальной хирургии, решительно не желали в нем никаких революций.

Разрубить этот узел хирургической традиции удалось Бернарду Фишеру, хирургу из Пенсильвании. Своей настойчивостью, честолюбием и вздорным характером он напоминал Холстеда. Выпускник Питтсбургского университета — заведения, пропитанного славой холстедовской традиции ничуть не меньше, чем больницы Нью-Йорка и Балтимора, — он принадлежал к новому поколению хирургов, отделенному от Холстеда достаточной дистанцией, а потому способному оспаривать его принципы, не подрывая собственного авторитета. Бернард Фишер, подобно Крайлу и Кейнсу, изверился в центробежной теории рака. Чем больше он пересматривал их данные, тем сильнее убеждался в безосновательности принципов радикальной мастэктомии и подозревал, что правда заключалась в совершенно противоположном. «При должном рассмотрении стало очевидно, что спутанная сеть ниток на обратной стороне гобелена на самом деле и являлась прекрасным замыслом, исполненным смысла узором, гипотезой… диаметрально противоположной учению Холстеда», — писал Фишер.

Перевернуть гобелен теории Холстеда на правильную сторону следовало путем проведения тщательно контролируемого клинического испытания с целью проверки эффективности радикальной мастэктомии по сравнению с простой мастэктомией и «шишкоэктомией» в сочетании с облучением. Однако Фишер знал: подобные испытания встретят яростное сопротивление. Академики от хирургии, затворившиеся в операционных, вросшие в самые корни радикальной хирургии, совершенно не желали сотрудничать.

Однако в этих же самых операционных внезапно очнулась и подала голос иная фигура: традиционно-безмолвное, одурманенное эфиром тело на остром конце скальпеля — сам пациент. К концу 1960-х годов отношения между врачами и пациентами существенно изменились. Оказалось, что медицина, прежде считавшаяся непогрешимым судией, тоже способна ошибаться — и огрехи отчетливее всего проявились в области женского здоровья. Талидомид, выписываемый врачами для беременных пациенток, страдающих от «тошноты» и «беспокойства», торопливо сняли с продажи из-за побочных эффектов: отклонений в развитии плода. В Техасе некая Джейн Роу (псевдоним) подала в суд на местные власти из-за того, что ей не дали возможности сделать аборт в медицинской клинике, — дело это, известное как «Роу против Уэйда», лишний раз подчеркнуло сложносплетенный узел в области отношений между государственной властью, авторитетом медицины и телом женщины. Словом, политический феминизм породил, в свою очередь, феминизм медицинский — особенно когда стало известно, что одна из самых распространенных и уродующих операций на женском теле не была должным образом испытана. Новое поколение женщин сочло это вопиющим и возмутительным. «Отказывайтесь от радикальной мастэктомии», — советовал Крайл своим пациенткам в 1973 году.

Сотни женщин последовали его совету. Рэйчел Карсон, автор книги «Безмолвная весна» и близкий друг Крайлов, отказалась от радикальной мастэктомии (позже выяснилось, что рак у нее дал метастазы в кости и операция оказалась бы совершенно бессмысленна). Бетти Роллин и Роуз Кушнер тоже воспротивились проведению операции и вскоре присоединились к Карсон, бросая вызов именитым хирургам. Роллин и Кушнер — обе потрясающие писательницы: наводящие на размышления, доходчивые, умные и прагматичные — не упускали случая лишний раз уколоть раздутое самомнение ортодоксальной хирургии. Они наводнили газеты и журналы письмами, появлялись (часто без приглашения) на медицинских и хирургических конференциях, где бесстрашно осаждали хирургов вопросами о статистических данных и о проведении официальных клинических испытаний радикальной мастэктомии. «К счастью для женщин, — писала Кушнер, — хирургическая традиция меняется». Как будто бы молодая женщина из знаменитой зарисовки Холстеда, та самая, которую ему «отчаянно не хотелось уродовать», вдруг очнулась на операционном столе и спросила — а почему это, несмотря на сопереживания, хирург ее столь охотно калечит?

В 1967 году, на волне активности пациенток и общественного внимания к раку молочной железы, Фишер сделался новым председателем Национального проекта хирургического адъювантного лечения опухолей молочной железы и кишечника — консорциума клинических больниц, построенного по образу и подобию Зубродовой лейкемической группы. Консорциуму предстояло проводить масштабные клинические испытания в области рака молочной железы. Четыре года спустя, в восьмидесятую годовщину первого Холстедова описания радикальной мастэктомии, консорциум предложил исследовать результаты операций при помощи рандомизированных и систематических испытаний. Безоговорочной вере в теорию рака наконец-то предстояло пройти проверку. «Даже самым заслуженным врачам следует смириться с фактом, что никакой опыт сам по себе не может служить доказательством научной достоверности», — писал Фишер. Он готов был уверовать в мудрость Бога, а не Холстеда. «На Бога мы уповаем, — коротко сказал он журналистам. — Все прочие пусть предъявляют доказательства».

На сбор доказательств Фишеру понадобилось десять лет. Поиск пациенток для испытаний оказался делом нелегким. «Убедить женщину участвовать в клиническом испытании, связанном с сохранением или удалением грудных желез, было крайне трудно. Совсем не то, что испытывать действие лекарства А по сравнению с лекарством Б», — вспоминал он.

Пациентки не горели желанием участвовать в испытаниях, а уговорить хирургов было почти немыслимо. Американские хирурги, погрязшие в традициях радикальной хирургии, всячески сопротивлялись проведению испытаний, и для завершения исследований пришлось привлечь канадских хирургов и их пациенток. В тридцати четырех центрах США и Канады набрали тысячу семьсот шестьдесят пять пациенток и случайным образом разделили их на три группы: первую лечили радикальной мастэктомией, вторую простой мастэктомией, а третью мастэктомией с последующим облучением. При всех усилиях, потраченных на то, чтобы набрать нужное количество случаев, на проведение испытаний понадобились годы. Из-за внутренних конфликтов в ходе Национального проекта едва удалось завершить четвертые клинические испытания.