Зигмунд Фрейд - Пустота внутри. Что значит быть нарциссом?

Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1976) использовали при работе с нарциссическими личностями теоретическую модель объектных отношений, основанную на Эго-психологии, очень близкую к теориям, на которые опирается моя техника. Они полагают, что на начальной стадии анализа таких пациентов следует с уважением относиться к нарциссической идеализации и к неспособности этих пациентов усваивать интерпретации и осуществлять функцию холдинга, что соответствует фазе «кокона» в психоанализе. Тем не менее, предполагают оба автора, аналитик должен постепенно начать интерпретацию нарциссического грандиозного Я, тем самым активизируя у пациента примитивные уровни интернализированных объектных отношений в переносе. С этого этапа их подход в основном соответствует тому, что описано здесь.

Я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном уровне, я рекомендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психотерапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляется необходимость применять поддерживающую терапию.

Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы неблагоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, например, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождающим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды. Иногда патологическое грандиозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента присутствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, – это выражается в садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого человека, при насилии, при нанесении себе тяжелых повреждений. Во всех таких случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением экспрессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот будет активно сотрудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет работать между сеансами.

В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без помощи интерпретации. Кажущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить реалистичные терапевтические взаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии, тактично предупреждая его об опасности нереалистичных идеализации и ожиданий, направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зависимость от терапевта. Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна, поскольку такая реакция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение может быть связано с предшествующими событиями терапевтического процесса.

Так, например, когда пациент получил значимое новое понимание от терапевта, можно ожидать парадоксальной реакции разочарования (отыгрывание вовне бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную патологическую идеализацию, свойственную нарциссическим личностям, и указать на то, что она ухудшает его самостоятельное функционирование. Пациент может приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легкодоступный терапевт может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации посредством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред.

Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны интенсивные вспышки гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые запускают гнев и параноидное искажение восприятия пациентом терапевта. Надо внимательно и тактично прояснить искажения реальности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Сложность ситуации состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между восприятием и эмоциональной реакцией, независимо от того, реалистично это восприятие или нет.

Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность взаимодействия. В такие моменты можно просто признать, что пациент и терапевт могут воспринимать реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: «Мне кажется, я понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?». Этого часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с временным психотическим переносом, таким как параноидный микропсихотический эпизод.

Терпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу пациента и параноидным искажениям в переносе, а также то, что терапевт признает смелость пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной ситуации, – все это закладывает основы для будущего исследования реакций гнева и патологических проявлений характера в других межличностных взаимодействиях пациента.

В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людьми, анализ их боли или их грандиозности или презрения по отношению к пациенту, как он их описывает, открывает дорогу для последующего исследования подобных повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей грандиозности пациента и проекций его поведения, выражающего обесценивание, заслуживает длительного изучения, поскольку потенциально ведет к пониманию подобных реакций в переносе.