Андрей Курпатов - Депрессия. От реакции до болезни

Смешанные фазы– в структуре аффективных расстройств сочетаются признаки как маниакального, так и депрессивного синдромов.

Сдвоенные фазы– в структуре аффективного расстройства отсутствует интермиссия, депрессивная фаза непосредственно сменяет маниакальную или наоборот.

При этом аффективная симптоматика может определять всю картину эндогенного заболевания, но возможны также и такие случаи, когда она сочетается с психотической симптоматикой (продуктивной и негативной) в разных пропорциях.

Аффективные расстройства психотического уровня (при хроническом течении заболевания) могут дополняться психотическими симптомами (бредом, галлюцинациями и др.), в этом случае говорят о циклофрении.

Аффективные расстройства могут наблюдаться и у больных, страдающих собственно шизофренией,в этих случаях аффективные расстройства не являются превалирующими.

Если же в клинической картине нельзя отдать предпочтение ни аффективной, ни собственно психотической симптоматике, то в этом случае используется диагноз – шизоаффективное расстройство.

Строго говоря, к эндогенным депрессиям относят упомянутые выше аффективные расстройства: дистимиюи циклотимию,а также маскированную депрессию,о которой речь впереди.

Экзогенные депрессии – депрессивные состояния, являющиеся следствием соматического заболевания, органического поражения головного мозга или употребления психоактивных веществ.

В этой рубрике, строго говоря, должны были бы идти названия соответствующих соматических заболеваний, в том числе неврологических, а также синдромов зависимости от психоактивных веществ.

Наибольшего внимания заслуживают:

• депрессивные расстройства при атрофических процессах и сосудистых заболеваниях головного мозга – инволюционная депрессия;

• депрессивные расстройства, связанные с последствиями черепно-мозговой травмы;

• депрессивные расстройства при опухолях головного мозга;

• депрессивные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях головного мозга;

• депрессивные расстройства при тяжелых формах соматических заболеваний;

• депрессивные расстройства у наркологических больных (алкоголизм, наркомании, токсикомании).

Профессор Ю.М. Губачев приводит целый список соматических заболеваний, которые обнаруживают тесную связь с депрессией.

1. Ревматические:системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

2. Сердечные: пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия.

3. Эндокринные:гипертиреоидизм и гипотиреоидизм, сахарный диабет, гиперкальциемия, синдром Кушинга, состояние после родов.

4. Желудочно-кишечные:цирроз печени, колиты, панкреатит.

5. Гематологические:серповидно-клеточная анемия.

6. Нарушения питания:недостаточность витамина b12, фолатов, железа, тиамина, никотиновой кислоты.

7. Инфекции:энцефалит, гепатит, грипп, инфекционный мононуклеоз, пневмония, туберкулез.

8. Болезни почек:уремия, пересадка почки.

9. Опухоли:лейкемия, лимфома, рак поджелудочной железы, внутричерепные опухоли.

10. Болезни нервной системы:субдуральная гематома, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсия.

11. Прочие:псориаз, саркаидоз и др.

12. Прием препаратов:амфетамины, другие стимуляторы ЦНС, барбитураты, бензодиазепины, циметидин, клофелин, β-адреноблокаторы, кортикостероиды, индометацин, оральные контрацептивы, эстрогены, резерпин, гуанетидин, сульфаниламиды.

Врач непсихиатрической специальности должен помнить, что психическое состояние пациента с соматическим заболеванием не должно игнорироваться. Предупреждение развития тревожных и депрессивных расстройств – дело наиважнейшее в общемедицинской практике, а потому даже профилактическое назначение растительных антидепрессантов (например, негрустина) нельзя считать излишним, а адекватным и даже необходимым.

Скрытые депрессии, о которых речь у нас уже шла, проявляются в виде различных, как правило, алгически-сенестопатических «соматовегетативных масок» (здесь мы снова переходим к феноменологическим определениям).

Кардиалгический вариант– крайне мучительные, необычные или даже причудливые боли в области сердца («жжение», «мурашки», «вытягивающие» боли и т. п.), а также иная сопутствующая симптоматика в виде сердцебиений, общей слабости и т. п.

Цефалгический вариант– крайне тягостные, изнуряющие головные боли с неясной или странной локализацией, иррадиирующие, с сенестопатическим оттенком.

Абдоминальный вариант– сенестопатические боли в области живота – вычурные и причудливые, а также спазмы и парестезии, локализующиеся в любой части дискинезии, тошнота, может наблюдаться снижение аппетита и массы тела и т. п.

Костно-мышечный и кожный варианты– сенестопатические, псевдоневрологические (не соответствующие зонам иннервации, а также не купирующиеся анальгетиками, хотя какое-то время может действовать плацебо-эффект) боли в костях и мышцах, покраснение и парастезии (например, по типу «перчаток» или «носков»), похолодание, гипергидроз, циклическая экзема и т. п.

Вазомоторно-аллергический вариант– проявляется затрудненным дыханием, заложенностью носа, жжением или зудом в носу, крайне неприятными, тягостными ощущениями в носоглотке; как правило, отмечается четкая сезонность данных расстройств.

Смешанный (неуточненный) алгически-сенестопатический вариант– локализация болей меняется по мере развития приступа и заболевания в целом, больные сами отмечают мигрирующий характер болей и неприятных ощущений, интенсивность которых усиливается обычно в ночные и предрассветные часы. Больные с трудом могут описать свои ощущения, подчеркивают их мучительный и невыносимый характер, используют слова и выражения: «тянет», «давит», «душит», «распирает», «пульсирует», «что-то стоит в груди», «впилось в сердце» и т. п. При болевом приступе у пациентов зачастую возникает страх смерти, чувство «остановки сердца», «нехватки воздуха» и т. п.

Возможен, кроме того, так называемый диссомнический вариант«соматовегетативных масок», который характеризуется расстройствами сна, в частности ранним пробуждением и сокращением продолжительности ночного сна. Наконец, нарушения в сексуальной сфере также могут являться одним из типов «соматовегетативных масок».