Андрей Курпатов - Депрессия. От реакции до болезни

Увеличению массы тела, как это ни парадоксально, больные обязаны второму из описанных механизмов. Дело в том, что если все-таки пациенту, испытывающему тревогу, удается что-то съесть, то возникает следующая ситуация. Поскольку поглощаемая пища воздействует на соответствующие рецепторы, начинается аффекторная стимуляция парасимпатических центров; последние, активизируясь, снижают симпатические влияния, кровь, так сказать, оттекает к желудку, снижается частота сердцебиений, нормализуются цифры артериального давления, а со всем этим уходит и тревога. Таким образом, прием пищи может стать своего рода защитным механизмом, уменьшающим тревогу.

Далее такой поведенческий акт в условиях стресса закрепляется по механизму «эффекта действия» или «положительного подкрепления» (снижение тревоги – это уже хорошо!). В результате пациент с депрессией, набирающий иногда до десятков килограммов за полгода, может обратиться к врачу с жалобами на жор, а не на депрессию. Все вышеизложенное свидетельствует: не стоит удивляться тому, что обычное время для приступов жора у таких пациентов – ночное. Причем в качестве излюбленных «пищевых транквилизаторов» ими используются хлебобулочные изделия, быстро разбухающие в желудке и оказывающие максимальное воздействие на аффекторный аппарат парасимпатической нервной системы, а также традиционные раздражители пищеварительной деятельности – специи, приправы или, например, лимон.

10. Снижение либидо.

Изменения в сексуальной сфере, как правило, возникают на самых ранних этапах аффективных расстройств, с нарастанием депрессивных проявлений они также углубляются: снижается либидо, частота поллюций, выраженность адекватных и утренних эрекций, половая активность в целом, тускнет оргазм, изменяется продолжительность полового акта, у женщин наступает фригидность. В целом снижение половой активности должно рассматриваться как результат торможения соответствующих центров и общего снижения витального тонуса, что свойственно депрессивным расстройствам.

Выявляемая подавленность, неспособность к положительным эмоциям, тревога, трудность в принятии решений часто рассматривается врачами как проявление сексуальной дисфункции, что в данном случае неверно. Впрочем, на депрессивном фоне сама сексуальная сфера теряет для больного актуальность, что затрудняет обращение к врачам; с другой стороны, она может стать предметом идеаторной разработки, а потому соответствующие изменения могут предъявляться больными в качестве основной жалобы.

11. Соматические жалобы без органических причин, а также ипохондрическая настроенность.

Как уже указывалось, данный симптом может быть чуть ли не единственным признаком депрессивного расстройства («маскированные депрессии»), однако соматические жалобы далеко не всегда играют роль «соматической маски» депрессии, зачастую они дополняют и приукрашивают картину и без того очевидного депрессивного расстройства.

Соматические симптомы при эндогенной депрессии

По данным П. Килхолза, при эндогенных депрессиях наиболее часто встречаются такие соматические симптомы: расстройства сна – 98%, утомляемость – 83%, чувство сжатия в шее и груди – 75%, нарушение аппетита – 71%, запор – 67%, похудание – 63%, головные боли – 42%, болевой синдром (затылок и/или позвоночник) – 42%, желудочно-кишечные расстройства – З6%, сердечные жалобы – 25%. То, что данные симптомы – суть проявления депрессии, доказано эффективностью их лечения антидепрессантами.

Соматические симптомы при депрессивных расстройствах, как правило, начинаются с жалоб на общую слабость, тяжесть в голове, снижение аппетита, неприятные ощущения в области сердца, далее могут появляться боли в различных частях тела. Иногда, если тревога продолжает оставаться достаточно выраженной, соматические жалобы являются следствием вегетативных расстройств.

Если ситуация усугубляется, то уже и сама тревога или тоска начинают отчетливо локализоваться в теле – возникает невыносимая тяжесть в груди, в области сердца, в голове, иногда в области шеи или живота. Боли начинают мигрировать, становятся мучительными, тягостными, вызывают крайнее, но при этом слабосильное раздражение пациентов.

В результате нарастает общая ипохондризация, которая может достигать уровня почти бредовой уверенности больных в наличии у них тяжелого заболевания, которое «никто не хочет лечить» или «никто не сможет вылечить».

Диагностика депрессии является крайне важной и крайне непростой задачей, но только владение навыками дифференциальной диагностики депрессивных расстройств обеспечивает своевременное, адекватное и качественное оказание больным медицинской помощи. Осуществляя дифференциальную диагностику депрессивного расстройства, следует придерживаться следующей тактики.

Врач должен иметь «депрессивную» и «суицидальную настороженность», поскольку пациенты далеко не всегда активно информируют его о своем эмоциональном состоянии; кроме того, они могут не осознавать наличие у себя симптомов психического расстройства; наконец, скрытые депрессии могут заявлять о себе только соматическими жалобами.

Выявление депрессии осуществляется подробным расспросом больного по каждому из возможных симптомов депрессии, при этом необходимо учитывать не только то, что именно говорит пациент, но и то, как он это говорит, включая анализ его внешнего вида, мимики, жестов, движений.

Необходимо определять уровень депрессивного расстройства – невротический, циклотимный, психотический, который не всегда зависит от природы заболевания. Так, пациенты с депрессивными расстройствами реактивной природы могут страдать депрессией почти психотического уровня, а пациенты со старческой депрессией, являющейся по динамике и прогнозу наиболее неблагоприятной, сначала зачастую демонстрируют невинную невротическую депрессию на фоне заострения их личностных черт.

Наконец, природа депрессивного расстройства должна быть выяснена и уточнена самым тщательным образом, поскольку именно этот аспект проблемы в первую очередь определяет прогноз заболевания, а следовательно, и тактику лечения больного.

Депрессивный больной – это проблема гигантского масштаба, проблема, имеющая три существенных аспекта.

Во-первых,нужно отдавать себе отчет в том, что критики к своему состоянию у депрессивного пациента нет. Конечно, это не то отсутствие критики, которое мы встречаем при шизофрении. Впрочем, чем беда лучше несчастья? Пациенты, находящиеся в депрессии, разумеется, понимают, что у них «не все в порядке» (точнее, «все не в порядке»), однако же в чем они видят причину этого «непорядка»? Депрессивный больной полагает, что его состояние есть проявление слабости характера, закономерное следствие его личностной несостоятельности. При этом больной совершенно уверен в том, что мир плох, прошлое по тем или иным причинам не заслуживает упоминания, а будущего просто нет. При этом он не может осознать того факта, что подобное восприятие жизненных обстоятельств есть не более чем результат болезни, что оно отнюдь не является «объективной» оценкой реального положения дел! Именно так и следует понимать состояние депрессивного больного, только такое понимание и позволяет врачу избрать адекватную терапевтическую тактику.