Дональд Сулл - Простые правила

Лечить травмы сложно даже при благоприятных обстоятельствах, что уж говорить о боевых условиях. Часто пациенты поступают с тяжелыми ранениями, а врачи работают под угрозой нападения противника, к тому же испытывая нехватку самых необходимых средств первой помощи. В 2004 году Армия США направила в Ирак около полусотни военных хирургов, которые должны были оказывать помощь ста сорока тысячам американских военнослужащих, контрактникам и гражданскому населению, тоже попадающему под обстрелы [3] Gawande Atul. Casualties of War — Military Care for the Wounded from Iraq and Afghanistan // New England Journal of Medicine. 2004. Vol. 351. P. 2471–2475. . Несмотря на всю сложность оказания медицинской помощи в условиях боевых действий, в начале XXI века количество летальных исходов значительно снизилось. Из американских военнослужащих, раненных в Афганистане и Ираке, скончался от травм лишь каждый десятый, и это вполовину меньше уровня смертности солдат во время Вьетнамской войны и тем более не идет ни в какое сравнение с 42 %-ной смертностью раненых в период Войны за независимость [4] Gawande Atul. Casualties of War — Military Care for the Wounded from Iraq and Afghanistan // New England Journal of Medicine. 2004. Vol. 351. P. 2471–2475. . Впечатляющий рост выживаемости раненых — результат непрерывной работы по улучшению военно-полевой медицины, которая велась в течение последних двух веков. В зловещей гонке между военными и медиками, где первые ударными темпами повышают поражающую силу оружия, а вторые совершенствуют средства лечения, медики, похоже, вырвались вперед.

Достижения в области фармакологии, диагностики и хирургии — основные причины роста выживаемости раненых. Однако не менее важную роль сыграло и то, что военные пересмотрели порядок распределения ограниченных ресурсов при столкновениях с массовыми людскими потерями. Врачи обязаны всеми возможными способами помогать своим пациентам, а полевые медики, пилоты санитарно-эвакуационной авиации и военные врачи к тому же встают перед тяжелым выбором: кому из пострадавших следует оказывать помощь в первую очередь. На основании скудной информации, часто под огнем противника, они должны с ходу принимать решение о тяжести ранений, нередко множественных, когда вопрос касается жизни и смерти человека.

На протяжении практически всей истории войн медицинские ресурсы распределялись бессистемно. Поэт Уолт Уитмен, служивший во время Гражданской войны медбратом, вспоминал, что помогали прежде всего тому, кто пришел первым, не учитывая степень тяжести ранений. Пациенты занимали очередь и терпеливо дожидались, когда к ним подойдет врач или медсестра. После первого из сражений на реке Булл-Ран в июле 1861 года те раненые, которые могли ходить, должны были, преодолев почти пятьдесят километров, самостоятельно добраться до Вашингтона, где располагались госпитали [5] Treatment of War Wounds: A Historic Review // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2004. Vol. 467, no. 8. P. 2168–2191. . Такой порядок лишал шанса на помощь тех, кто больше всего в ней нуждался, — тяжелораненых солдат, оставшихся на поле боя.

В период Второй мировой войны главный военный хирург США, чтобы снизить уровень потерь, ввел формализованную процедуру, определяющую очередность оказания раненым врачебной помощи. Процедура получила название «триаж» — от французского термина triage, означающего сортировку товаров, например пшеницы или кофейных зерен, по категориям на основании их качества. Учитывая, с какими тяжелыми травмами порой сталкиваются медики, можно предположить, что для классификации раненых им требуются очень сложные алгоритмы. Однако это не так. Врачи руководствуются набором простейших правил, вроде тех, какими пользовались сержант Монтойя и врачи 67-го полевого госпиталя, быстро рассортировавшие пострадавших на три-четыре категории и установившие, в какой очередности надлежит оказывать им помощь. В зоне боевых действий у военных медиков на оценку состояния раненого уходит менее минуты. Для этого они используют простые контрольные ориентиры: ясное ли у пациента сознание и способен ли он выполнить указание, не превышает ли его пульс ста двадцати ударов в минуту, остается ли частота дыхания в пределах от десяти до тридцати вдохов в минуту [6] Общепринятого стандарта проведения триажа (сортировки) раненых в подразделениях первой помощи не существует; обычно военные медики оценивают состояние пострадавших по таким критериям, как артериальное систолическое давление, частота пульса, дыхание, способность реагировать на словесные команды и двигательный компонент по шкале комы Глазго. См.: Field Triage Score (FTS) in Battlefield Casualties: Validation of a Novel Triage Technique in a Combat Environment / Brian J. Eastridge et al. // American Journal of Surgery. 2010. Vol. 200, no. 6. P. 724–727. . Затем каждому раненому присваивают цветовой код (прикрепляют бирку или фонарик определенного цвета) — один из трех или четырех, в зависимости от тяжести состояния и срочности врачебного вмешательства.

Зеленым цветом помечают пострадавших с устойчивыми жизненными показателями — «ходячих», помощь которым можно отложить без ущерба для них. Черный цвет, наоборот, присваивают тем, кто вряд ли выживет, даже если врачи попытаются совершить невозможное; такие пациенты нуждаются лишь в паллиативной (симптоматической) помощи. Остальные, не вошедшие в эти две крайние категории, в первую очередь попадают в руки медиков. Раненые с наиболее тяжелыми травмами получают красный код (и неотложную помощь), а те, чьей жизни травмы не угрожают, несмотря на их сложность, — желтый код (и срочную помощь). Такая сортировка пациентов позволяет направлять ограниченные силы туда, где они принесут больше всего пользы, и спасать прежде всего тех, кто не выживет без экстренной помощи. Правила триажа широко применяются и для распределения медицинских ресурсов (коек в блоке интенсивной терапии или в реанимации, вакцин в период пандемии гриппа), когда ожидаются массовые жертвы. После взрывов на Бостонском марафоне, например, пункт первой помощи, расположенный за финишем и помогающий обычно при травмах связок и обезвоживании, мгновенно перепрофилировали, и медики начали проводить экстренный триаж: распределяли пострадавших по степени нуждаемости во врачебной помощи и самых тяжелых направляли в ближайшие больницы [7] Kotz Deborah. Injury Toll from Marathon Bombings Rises // Boston Globe. 2013. April 23. . Процедура триажа — великолепный пример тех самых простых правил , проверенных практикой и применяемых людьми и организациями в случаях, когда необходимо действовать быстро и эффективно.

Простые правила — это стратегии кратчайшего пути, которые экономят время и средства, фокусируя наше внимание на самом важном и упрощая процесс обработки информации. Эти правила не универсальны — они скроены под конкретную ситуацию и под человека, который их применяет. Все мы каждый день пользуемся простыми правилами, порой даже не осознавая этого. Например, кто-то решает для себя, что будет открывать электронную почту не раньше, чем выпьет утреннюю чашечку кофе, а другой — что больше не пойдет на второе свидание с тем, кто говорит только о себе. Возможно, вы, сами о том не подозревая, полагаетесь на такие же нехитрые правила и в более существенных вопросах, например при выборе одежды, новой диеты или при инвестировании средств. Простые правила позволяют нам действовать без задержки, не останавливаясь и не раздумывая подолгу над каждым решением. И военно-полевые медики пользуются ими, чтобы быстро и с приемлемой точностью определять, кому в какую очередь оказывать помощь.