Станислас Деан - Сознание и мозг. Как мозг кодирует мысли

Таким образом, у пациентов в коме мозг явственно действует. Подаваемые корой импульсы дают пики на ЭЭГ, но мозг не в состоянии очнуться от «глубокого сна» и прийти в сознательное состояние. К счастью, кома обычно длится недолго. Если удается избежать осложнений медицинского характера, например инфекции, то пациент, как правило, начинает постепенно восстанавливаться. Первым признаком восстановления обычно является возникновение цикла «сон — бодрствование». После этого большинство коматозных пациентов приходят в сознание, обретают способность общаться и совершать целенаправленные действия.

Но бывают неудачные случаи, когда восстановление останавливается именно на этой странной стадии — человек пробуждается, но в себя не приходит 10. Он каждый день просыпается, но в моменты бодрствования не отвечает и не демонстрирует явной реакции на окружающую среду, пребывая, видимо, в аду, каким описал его Данте — «я не был мертв, и жив я не был». Этот восстановившийся цикл «сон — бодрствование» при полном отсутствии признаков сознания является отличительной чертой вегетативного состояния, которое еще называют «бодрствованием без реагирования». В таком состоянии человек может пребывать много лет подряд. Он спонтанно дышит и живет, если его кормят с помощью специальных средств. Американские читатели могут помнить случай с Терри Шайво, которая пребывала в вегетативном состоянии 15 лет кряду, пока ее семья, штат Флорида и даже президент Джордж У. Буш ломали копья в суде. В марте 2005 года суд постановил, что Терри следует отключить от аппарата искусственного питания, после чего она смогла наконец умереть.

Что такое «вегетативный»? Это не вполне удачное слово, оно напоминает о «вегетации», а отсюда уже недалеко до «растения» или даже «овоща» — к сожалению, именно так зовет между собой подобных пациентов невоспитанный персонал. Слово это придумали нейробиологи Дженнет и Плам, взяв за основу глагол vegetate , который, согласно Оксфордскому словарю английского языка, значит «вести исключительно физическую жизнь в отсутствие какой-либо интеллектуальной деятельности или общения с окружающими» 11. Как правило, автономная нервная система у пациента в вегетативном состоянии действует исправно — управляет частотой сердечных сокращений, тонусом сосудов, температурой тела. Пациент не лишен способности двигаться и время от времени может случайно совершать медленные, явственно выраженные движения телом или глазами. Лицо его может беспричинно улыбаться, морщиться, хмуриться. Семью пациента такое поведение может вводить в заблуждение. (Так, на основании этих признаков родители Терри Шайво решили, что ей еще можно помочь.) Однако любой нейробиолог знает, что подобные реакции могут носить чисто рефлекторный характер. Спинной мозг и ствол головного мозга часто заставляют человека совершать непроизвольные движения, не имеющие никакой конкретной цели. При этом пациент, что важно, не реагирует на вербальные распоряжения и не говорит ни слова, хотя может постанывать без какой-либо связи с происходящим вокруг.

Если с момента травмы мозга проходит месяц, врачи говорят о «стабильно вегетативном состоянии», а спустя еще некоторое время, от трех до двенадцати месяцев, ставят диагноз перманентного вегетативного состояния, учитывая при этом, было ли изначальное повреждение мозга следствием дефицита кислорода или травмы головы. Правда, в настоящее время эта терминология вызывает споры, поскольку подразумевает невозможность восстановления, указывает на стабильность бессознательного состояния и, следовательно, может побудить окружающих к преждевременному отключению пациента от поддерживающей жизнь аппаратуры. Ряд врачей-клиницистов и исследователей предпочитает нейтральное выражение «бодрствование без реагирования» — этот термин полностью соответствует действительности и абсолютно точно описывает характер нынешнего и будущего состояния пациента. Как мы еще увидим, в категорию «вегетативных» относят множество самых разных плохо изученных состояний организма, в том числе даже редкие случаи, когда пациент находится в сознании, но не способен общаться.

У некоторых пациентов с тяжелыми поражениями мозга сознание может появляться и затем исчезать в течение нескольких часов подряд. Часть времени эти пациенты отчасти сохраняют контроль над своими действиями, поэтому их относят к особой категории пребывающих в «минимальном сознании». Этот термин ввела в 2005 году рабочая группа нейробиологов, описавшая пациентов с редкой, непостоянной и ограниченной реакцией, говорящей о наличии частичного восприятия и воли 12. Пациенты в состоянии минимального сознания могут реагировать на вербальные команды морганием или следить взглядом за зеркалом. С ними можно установить общение в той или иной форме: пациент может вслух сказать «да» или «нет» или просто кивнуть. В отличие от человека в вегетативном состоянии, который смеется и плачет без всякой связи с происходящим, пациент в минимальном сознании проявляет эмоции, непосредственно связанные с окружающим контекстом.

Правда, для верного диагноза одного такого эпизода недостаточно: признаки сознания должны наблюдаться явственно и неоднократно. Тем не менее, как это ни парадоксально, пациенты в минимальном сознании пребывают в состоянии, которое может помешать им последовательно излагать свои мысли. Один и тот же пациент может вести себя очень по-разному. В какой-то день он не будет выказывать ни единого признака наличия сознания либо будет выказывать их утром, а во второй половине дня перестанет. Кроме того, наблюдатель тоже субъективен, когда определяет, в нужный ли момент смеялся или плакал пациент. Чтобы повысить надежность диагностики, нейропсихолог Джозеф Джиачино создал «шкалу посткоматозного восстановления» — ряд объективных тестов, проводимых прямо у постели больного и использующихся под жестким контролем 13. С помощью этих тестов врачи проверяют сохранность таких простых функций, как способность распознавать и перемещать предметы, спонтанно или в ответ на команду переводить взгляд, реагировать на неожиданный шум. Медицинский персонал обучен тому, как задавать пациенту последовательные вопросы и тщательно следить за любыми поведенческими реакциями, как бы замедленны и малозаметны они ни были. Тест проводится несколько раз, в разное время дня.

С помощью этой шкалы медики могут гораздо точнее отличать пациента в минимальном сознании от пациента в вегетативном состоянии 14. Это, конечно, нужно не только для того, чтобы решать, продлевать ли ему жизнь, но и для оценки вероятности восстановления. С точки зрения статистики пациенты с диагностированным состоянием минимального сознания возвращаются в стабильное состояние сознания чаще, чем те, кто годами пребывает в вегетативном состоянии (хотя предсказать исход для каждого отдельного человека медикам по-прежнему очень сложно). Восстановление зачастую идет невыносимо медленно: неделя за неделей, и реакция пациента постепенно становится более адекватной и выраженной. В нескольких примечательных случаях сознание внезапно возвращалось к человеку спустя всего несколько дней. После того как пациент становится стабильно способен к общению, диагноз состояния минимального сознания снимается.