Джорджио Нардонэ - Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

Умеренное:

в результате избегания формируется ограниченный образ жизни (например, человек может выйти из дома один, но не может пройти и несколько миль без сопровождения).

Тяжелое:

избегание настолько сильно, что человек почти полностью привязан к дому и не может выйти из дома без сопровождения.

Частичная ремиссия:

отсутствие ежедневного агорафобического избегания, но наличие нескольких эпизодов за истекшие шесть месяцев. Полная ремиссия: отсутствие избегающего поведения и эпизодов паники за последние шесть месяцев.

3) Агорафобия без панического расстройства:

диагностическйе критерии

А) Агорафобия (см. выше)

Б) Отсутствие симптомов, соответствующих критериям панического расстройства.

4) Обсессивно-компульсивные расстройства:

диагностические критерии

А) Обсессивные состояния характеризуются:

1) повторяющимся переживанием устойчивых идей, мыслей, импульсов или образов, которое по крайней мере вначале является навязчивым и бессмысленным (например, повторяющийся импульс убить собственного ребенка у родителя или повторяющиеся богохульные мысли у верующего человека);

2) стремлением человека игнорировать или подавить подобные импульсы или мысли или же нейтрализовать их другими мыслями или действиями;

3) способностью человека отдавать себе отчет в том, что обсессивное состояние является плодом его собственного мышления и не навязано извне;

4) отсутствием связи содержания навязчивой идеи с идеями, мыслями, импульсами или образами, которые возникают при некоторых других проблемах (например, идеи, мысли, импульсы или образы не связаны с пищей в случае расстройства в питании, не связаны с определенными веществами, если имеется расстройство, обусловленное приемом психоактивных веществ, или они не связаны с чувством вины при депрессии).

Б) Компульсивные состояния характеризуются:

1) устойчивым, повторяющимся и сознательным поведением, имеющим отношение к обсессивной идее и возникающим в ответ на навязчивость, которое следует определенным правилам или повторяется стереотипным образом;

2) направленностью такого поведения на нейтрализацию или предотвращение дискомфорта или каких-либо пугающих событий и ситуаций; однако данная активность либо не является реальным способом предотвращения или нейтрализации, либо она явно избыточна;

3) осознанием нерациональности и чрезмерности человеком своего поведения (это не относится к маленьким детям, чьи навязчивости включены в сверхценные идеи).

В) Обсессивные и компульсивные состояния вызывают сильные страдания и длятся очень долго (более одного часа в день) или значительно мешают нормальной каждодневной жизни человека, его профессиональной деятельности, нормальной социальной активности и отношениям с другими людьми.

Фобическая форма навязчивых ипохондрических состояний (которые в DSM III отнесены к разделу соматоформных расстройств) рассматривается нами как расстройство, основанное на страхе, поскольку при подобных расстройствах наблюдается перцептивно-реактивная динамика обсессивно-фобического типа.

5) Ипохондрия: диагностические критерии

А) Охваченность страхом перед наличием тяжелого заболевания и убежденность в том, что оно имеется, основанная на интерпретации (ошибочной) соматических признаков и ощущений, рассматриваемых как доказательство соматического заболевания. Средний возраст, при котором появляется расстройство — 20–30 лет. Предрасположенность: встречается чаще у тех, кто в прошлом столкнулся с реальными проблемами здоровья у самого себя или у членов семьи. Это расстройство, возможно, испытывает влияние и психосоциального стресса.

Б) Соответствующее обследование физического состояния не подтверждает диагноз какого-либо соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе физических признаков и ощущений или неоправданных интерпретаций их субъектом, однако пациент не верит этому и продолжает собственную интерпретацию; симптом не характеризуется «приступами паники».

В) Страх перед болезнью и уверенность в том, что она останется, продолжается и после медицинских заключений.

Г) Продолжительность расстройства составляет не менее шести месяцев.

Для лучшего понимания нашей модели функционирования перцептивно-реактивных систем, свойственных всем этим типам проблем, основанным на страхе, отправляем читателя ко второй главе.

Типы описанных расстройств были прослежены на большой группе из 152 субъектов, проживающих не только в Ареццо, где находится Центр стратегической терапии, но и во всей Италии. Следовательно, выборка не ограничена с территориальной и, возможно, культурной точки зрения.

Поскольку вышеназванный Центр является частной организацией, пациенты обращаются в него за помощью по собственной инициативе, и в результате выборка носит случайный характер. Мы организовали выборку на основе специфической типологии расстройств, рассматриваемых в данной работе.

Переменные, которые объединяют 152 субъекта:

а) обращение за терапией в наш Центр и применение ко всем пациентам нашей модели краткосрочной стратегической терапии;

б) с точки зрения диагностики — принадлежность к одному из вышеописанных фобических расстройств;

в) во всех случаях по окончании вмешательства осуществлялось повторное обследование или катамнестическое наблюдение пациентов (follow-up) через три месяца, шесть месяцев и один год. Всего в Центр обратились 169 человек, однако мы рассматриваем лишь 152 случая. Поскольку 17 человек покинули терапию после первых двух сессий, мы отнесли их к категории «выбывших из терапевтического процесса» пациентов (drop-out). В отношении них любое рассуждение кажется нам необоснованным. Рассмотренные случаи относятся к 1988, 1989, 1990 годам.

В составе выборки было 84 женщины и 68 мужчин.

Средний возраст пациентов составил 28 лет, самому младшему было 13 лет, самому старшему — 71. С точки зрения диагностической классификации выборка подразделяется на 28 случаев агорафобии; 61 случай панического расстройства с агорафобией; 14 случаев панического расстройства без агорафобии; 31 случай обсессивно-компульсивных расстройств; 18 случаев ипохондрических навязчивых идей.

Результаты, достигнутые при тяжелых формах фобических расстройств с помощью вмешательства, осуществленного согласно модели краткосрочной стратегической терапии, будут представлены в третьей и четвертой главах. Помимо характеристик вмешательства, в этих главах будут представлены данные, относящиеся к заметной эффективности (способности вызвать эффективное решение проблемы) и к удивительной экономичности (отношение между затратами и успехом), которые демонстрирует терапевтическое вмешательство.