Джорджио Нардонэ - Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

В результате подобного анализа тяжелые формы фобических расстройств представляются в виде основанной на периодическом повторении самовоспроизводящейся системы, высоко изоморфной в отношении «самопостроения» натуральных систем, описанного Матураной и Варелой. На практике, самостроящаяся система подобного типа после своего возникновения больше не нуждается в реальных внешних стимулах для периодически повторяющегося воспроизведения своих реакций, поскольку «выстраивает» внутри самой себя фобическую перцептивно-реактивную систему. Субъект, который создал подобную самостроящуюся систему, не испытывает особой нужды в конкретных ситуациях страха для того, чтобы продолжать развивать фобические реакции, поскольку он сам, посредством собственных умственных процессов, «выстраивает» подобные ситуации, которые, тем не менее, воспринимаются им как возникающие из конкретной внешней действительности. После своего возникновения система взаимодействия между субъектом и действительностью, основанная на периодическом повторении, несмотря на свою дисфункциональность, имеет тенденцию к сохранению, то есть к поддержанию своего равновесия, даже если со стороны подобное равновесие может казаться отсутствием равновесия. Для того чтобы разрушить это поддерживающееся равновесие, необходимо вмешательство, способное изменить не только поведенческие реакции субъекта, но и его когнитивную организацию, и особенно его восприятие окружающей действительности. Иначе изменение будет только временным и «равновесие», основанное на цепочке взаимодействий, продиктованных фобическим восприятием, вновь быстро воспроизведется как самая настоящая реакция адаптации к действительности, созданной самим организмом. Для еще большей ясности нам представляется необходимым схематическое представление тех способов, которыми подобный процесс создается в случае тяжелых форм фобических расстройств. Действительно, в пяти приведенных выше типах тяжелых фобических расстройств выявляются изоморфные перцептивно-реактивные механизмы, тем не менее имеющие некоторые варианты с точки зрения взаимодействия между устойчивостью проблемы и предпринятыми попытками ее решения.

При анализе отчетов пациентов с проблемой данного типа выявляется некоторый пережитый ими опыт, реальный или воображаемый, при котором они испытали чувство неловкости или тревожности, сопровождаемое соматическими реакциями, в ситуациях, в которых они осознавали свое одиночество, и неспособность справиться с собственной неловкостью.

На основе подобного эпизода субъект приводит в действие две попытки решения проблемы:

1) избегание;

2) обращение за помощью к близким людям.

Эти две предпринятые попытки решения из-за своей нефункциональности постепенно «выстраивают» личную ситуацию, характеризующуюся полной неспособностью к исследованию территории и к удалению от собственною «надежного места», так же как и полной неспособностью делать что-то самостоятельно, без чьего-либо сопровождения.

Изначальное избегание приводит к целой цепочке избеганий, вплоть до избегания любого личного риска. Обращение за помощью и поддержкой со стороны социального окружения, а также благодаря ответной реакции людей из системы межличностных отношений, которые предлагают себя в качестве помощников, приводит к невозможности обойтись без этой помощи и поддержки других людей в любой ситуации, предполагающей исследование территории и удаление от надежного места.

Когда подобная система многократно повторяется на протяжении длительного времени, она превращается в спонтанную психическую и поведенческую организацию, которая делается устойчивой и подпитывает саму себя.

С рациональной точки зрения и при использовании логического анализа субъект отдает себе отчет в нефункциональности своего восприятия и своих реакций, но при этом он не в состоянии действовать по-другому. Перцептивнореактивная система субъекта приобретает гранитную ригидность и вынуждает его испытывать ощущения и производить действия, которые ему не удается изменить и которыми он не в силах управлять.

Как мы увидим в следующей главе, терапевтическое вмешательство при этих двух приведенных предпринятых попытках решения проблемы, разрушая их повторяемость, разрушает также повторяемость и устойчивость всей перцептивно-реактивной системы страдающего агорафобией субъекта. С кибернетической точки зрения подобные механизмы взаимодействия поддерживают гомеостаз данного дисфункционального равновесия. С прагматической точки зрения они являются теми рычагами, на которые нужно стратегически нажать, чтобы вызвать изменение в системе.

Для этой типологии фобических расстройств свойственно присутствие изначального эпизода, реального или воображаемого, при котором проявились сильные соматические ощущения тревоги (приступ тахикардии, обморок, чувство умственного хаоса, нарушения равновесия, затрудненное дыхание и т. д.) или сильный страх почувствовать себя плохо.

Подобный первый опыт приводит в действие реакцию «попытки контроля» над собственными физиологичекими функциями с тем очевидным результатом, что последние начинают плохо функционировать или блокируются. На практике, всякий раз, когда человек начинает прислушиваться к собственному сердцебиению из страха, что оно может стать нерегулярным, это ожидание неизбежно самореализуется, и ритм сердцебиений на самом деле нарушается. То же самое происходит и с другими непроизвольными органическими функциями, которые при вынужденном рациональном контроле подавляются или нарушаются. Таким образом, попытка контроля над угрожающими изменениями в органике в конечном итоге таковые нарушения провоцирует. Вновь в этом случае предпринятая попытка решения подпитывает проблему.

При данном типе расстройства во многих случаях пациентам хотелось бы контролировать собственный страх перед этим расстройством, тем самым с очевидностью подпитывая его, вплоть до создания самого настоящего страха перед страхом, который поддерживает и усложняет сам страх.

К подобной извилистой сети парадоксальных взаимодействий между проблемой и используемыми субъектом попытками ее решения нужно добавить социальную реакцию: предпринятые попытки защиты субъекта со стороны членов его семьи, которые дают субъекту подтверждение «серьезности» его расстройства. Ко всему этому необходимо добавить и редукционистскую, как мы это пояснили выше, психиатрическую классификацию приступов паники, согласно которой они определяются как болезнь, вызванная сугубо органическими, биологическими причинами. Подобное «наклеивание этикетки» поддерживает и в некоторых случаях обостряет проблем; по выражению Вацлавика, «диагноз придумывает болезнь».