Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Сравнение с аффективными расстройствами (биполярное и депрессивное расстройства)

«Скачки настроения» и «разбегающиеся мысли» – частые жалобы, после которых у врача моментально включается условный рефлекс, побуждающий ставить диагноз «депрессия» или «биполярное расстройство» (маниакально-депрессивный психоз). Тем не менее те же симптомы соответствуют ПРЛ и даже СДВГ, причем оба этих синдрома встречаются гораздо чаще биполярного расстройства. Разница между ними колоссальна. Для больных биполярным расстройством или депрессией депрессивные или маниакальные эпизоды означают серьезные нарушения в нормальном функционировании. Скачки настроения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. В промежутке между этими фазами такие пациенты ведут относительно нормальную жизнь и обычно подаются эффективному лечению с помощью препаратов. Напротив, пограничные личности обычно сталкиваются с проблемами в функционировании (по крайней мере, внутренними), даже когда они не проявляют внешних признаков смены настроения. В момент, когда пациент с ПРЛ ведет себя деструктивно, угрожает суицидом, гиперактивен или проходит через фазу резкой смены настроения, он может казаться биполярным, но его смены настроения обычно менее устойчивы (продолжаются несколько часов, а не дней или недель) и чаще являются ответными реакциями на стимулы окружающей среды [31] Jess G. Fiedorowicz and Donald W. Black, “Borderline, Bipolar, or Both?” Current Psychiatry 9 (2010): 21–32. .

ПРЛ и СДВГ

Пациенты с СДВГ живут в постоянной путанице быстро сменяющих друг друга познавательных процессов. Как и пограничные личности, они часто переживают резкие смены настроения, «скачку идей», импульсивность, взрывы ярости, нетерпеливость и неспособность справляться с разочарованиями; злоупотребляют алкоголем или лекарствами (без предписания врача) и проходят через мучительные отношения; легко впадают в скуку. И действительно, многие характерные черты ПРЛ совпадают с описанием «типичного темперамента при СДВГ»: частая тяга к новизне (охота за приключениями) в сочетании с низкой зависимостью от вознаграждения (мало заботятся о непосредственных последствиях) [32] Henrik Anckarsater, Ola Stahlberg, Tomas Larson, et al., “The Impact of ADHD and Autism Spectrum Disorders on Temperament, Character, and Personality Development,” American Journal of Psychiatry 163 (2006): 1239–1244. . Неудивительно, что в нескольких исследованиях отмечены корреляции между этими диагнозами. В некоторых проспективных исследованиях указывалось, что дети с диагнозом СДВГ часто во взрослом возрасте страдают от расстройств личности, особенно от ПРЛ. Ретроспективные исследования показали, что многие взрослые с диагнозом ПРЛ в детстве подпадали под критерии СДВГ [33] Carlin J. Miller, Janine D. Flory, Scott R. Miller, et al., “Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and the Emergence of Personality Disorders in Adolescence: A Prospective Follow-Up Study,” Journal of Clinical Psychiatry 69 (2008): 1477–1484. [34] Alexandra Philipsen, Mathias F. Limberger, Klaus Lieb, et al., “Attention-Deficit Hyperactivity Disorder as a Potentially Aggravating Factor in Borderline Personality Disorder,” British Journal of Psychiatry 192 (2008): 118–123. [35] Andrea Fossati, Liliana Novella, Deborah Donati, et al., “History of Childhood Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Borderline Personality Disorder: A Controlled Study,” Comprehensive Psychiatry 43 (2002): 369–377. . В дальнейшем еще лишь предстоит выяснить, вызывает ли одна болезнь другую, или они просто часто сопутствуют друг другу, или, быть может, являются взаимосвязанными проявлениями одного расстройства. Что любопытно, одно из исследований показало, что лечение симптомов СДВГ также уменьшало симптомы ПРЛ, если у пациента были диагностированы оба синдрома [36] Pavel Golubchik, Jonathan Sever, Gil Zalsman, et al., “Methylphenidate in the Treatment of Female Adolescents with Co-occurrence of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Borderline Personality Disorder: A Preliminary Open-Label Trial,” International Clinical Psychopharmacology 23 (2008): 228–231. .

ПРЛ и боль

Было установлено, что пограничные пациенты проявляют парадоксальную реакцию на боль. Масса исследований подтвердила их значительно пониженную чувствительность к острой боли, особенно причиненной себе самому (см. «Саморазрушение» далее в этой главе). Тем не менее пограничные пациенты более чувствительны к хронической боли. Этот «болевой парадокс», по-видимому, характерен исключительно для ПРЛ и пока не получил убедительного объяснения. Некоторые утверждают, что острая боль, особенно причиненная самостоятельно, удовлетворяет определенные психологические потребности пациента и связана с изменениями в электрической активности мозга и, возможно, с быстрой выработкой эндогенных опиатов – собственных наркотиков организма. Однако продолжающаяся боль, не подконтрольная пограничному пациенту, дает меньше внутренней анальгетической защиты и вызывает тревогу [37] Randy A. Sansone and Lori A Sansone, “Borderline Personality and the Pain Paradox,” Psychiatry 4 (2007): 40–46. [38] James J. Hudziak, Todd J. Boffeli, Jerold J. Kreisman, et al., “Clinical Study of the Relation of Borderline Personality Disorder to Briquet’s Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder, Antisocial Personality Disorder, and Substance Abuse Disorders,” American Journal of Psychiatry 153 (1996): 1598–1606. .

ПРЛ и соматизированное расстройство

Пограничная личность может фокусироваться на своих физических недугах, громко и трагично жалуясь медперсоналу и знакомым, чтобы поддерживать с ними отношения зависимости. В таком случае человека нередко считают обычным ипохондриком, полностью игнорируя истинную суть его проблемы. Соматизированное расстройство – это состояние, при котором у пациента масса жалоб на физическое состояние (в том числе на боль, симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной системы, сексуальные проблемы), которые нельзя объяснить каким-либо известным медицине заболеванием. В приступах ипохондрии пациент убежден, что страдает от страшного заболевания, даже несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований.

ПРЛ и диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства включают в себя такие феномены, как амнезия, ощущение нереальности в отношении себя (деперсонализация) или в отношении окружения (дереализация). Самые крайние формы диссоциации – это диссоциативное расстройство идентичности, ранее известное под названием «расщепление личности». Почти 75 % лиц с ПРЛ испытывают отдельные диссоциативные проявления [39] Vedat Sar, Gamze Akyuz, Nesim Kugu, et al., “Axis I Dissociative Disorder Comorbidity in Borderline Personality Disorder and Reports of Childhood Trauma,” Journal of Clinical Psychiatry 67 (2006): 1583–1590. . Еще выше процент больных с первичным диагнозом ПРЛ среди тех, кто страдает от тяжелейшей формы диссоциации – расстройства идентичности [40] Richard P. Horevitz and Bennett G. Braun, “Are Multiple Personalities Borderline?” Psychiatric Clinics of North America 7 (1984): 69–87. . Оба расстройства обладают рядом общих симптомов: импульсивность, взрывы ярости, сложные отношения с людьми, резкие смены настроения и склонность к нанесению себе вреда. Часто выясняется, что пациенты с этими диагнозами подвергались в детстве жестокому обращению, насилию или страдали от безразличия взрослых.