Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

В 1953 году Роберт Найт воскресил термин пограничный в своей работе о «пограничных состояниях» [165] Robert P. Knight, “Borderline States,” Bulletin of the Menninger Clinic 17 (1953): 1–12. . Он признавал, что, хотя среди пациентов наблюдались заметные различия в симптомах, которые подпадали под категории разных диагнозов, они были проявлением одной и той же патологии.

После публикации работы Найта термин пограничный стал более популярным, а сама возможность использования общей пограничной концепции Штерна как диагноза стала более приемлемой. В 1968 году Рой Гринкер и его коллеги определили четыре подтипа пациентов с пограничными состояниями: 1) сильно пострадавшая от синдрома группа, близкая к психотикам; 2) «основная пограничная группа» с неспокойными межличностными отношениями, ярко выраженными эмоциональными состояниями и чувством одиночества; 3) «как будто»-группа, легко поддающаяся влиянию других и испытывающая недостаток устойчивой идентичности; 4) группа, несильно затронутая синдромом, с неуверенностью в себе, граничащая с невротическим краем спектра [166] Roy R. Grinker, Beatrice Werble, and Robert C. Drye, The Borderline Syndrome (New York: Basic Books, 1968). .

И все же даже после всех этих новаторских исследований диагноз «пограничная личность» среди практикующих клиницистов считался чем-то совершенно неоднозначным. Многим он казался своеобразной мусорной корзиной, куда «скидывались» все пациенты, которых было трудно понять, которые сопротивлялись терапии или просто не шли на поправку; ситуация оставалась неизменной до 1970-х годов.

По мере того как пограничное состояние получало все более точные определения, отделяясь от других синдромов, начали предприниматься попытки изменить двусмысленное название диагноза. В какой-то момент в ходе разработки DSM-III рассматривался вариант «нестабильной личности». Тем не менее пограничная патология характера относительно устойчива и неизменна (по крайней мере на протяжении довольно долгого периода), даже несмотря на свою хаотичность, – она предсказуемо стабильна в своей нестабильности. Никаких других названий на замену по существу предложено не было.

В 1960-х и 1970-х годах попытки сформулировать последовательный набор критериев для определения пограничного синдрома привели к формированию двух крупных школ. Как и некоторые другие дисциплины в рамках естественных и общественных наук, психиатрия идеологически раскололась на два основных лагеря: один ориентировался скорее на концепции, а второй – на описываемое наблюдаемое поведение, которое можно было легко перепроверить и изучить в лабораторных условиях.

Эмпирическая школа, во главе которой встал ученый из Гарварда Джон Гандерсон и которая привлекла многих исследователей, выработала структурированное, в большей степени поведенческое определение, основанное на наблюдаемых критериях и поэтому более доступное для исследования и изучения. Это определение стало общепринятым и в 1980 году было включено в DSM-III, перейдя затем в DSM-IV (см. главу 2).

Вторую школу, ориентированную на концепции, возглавлял Отто Кернберг из Корнеллского университета. К ней примкнули многие психоаналитики; она предлагала более психоструктурный подход, описывавший синдром на основе интрапсихического функционирования и защитных механизмов, а не очевидного поведения.

В 1967 году Отто Кернберг представил свою концепцию Пограничной организации личности (ПОЛ) – более широкую, чем определение ПРЛ по DSM-IV. Кернберг помещает ПОЛ между невротической и психотической организацией личности [167] Otto Kernberg, “Borderline Personality Organization,” Journal of the American Psychoanalytic Association 15 (1967): 641–685. [168] Otto Kernberg, “Borderline Personality Organization,” Journal of the American Psychoanalytic Association 15 (1967): 641–685. . По определению Кернберга, пациент с ПОЛ более здоров, чем психотик, чьи представления о реальности сильно искажены, что не позволяет ему нормально функционировать. С другой стороны, пограничная личность более больна, чем пациент с невротической организацией личности, испытывающий непереносимую тревогу вследствие эмоциональных конфликтов. У невротиков восприятие идентичности и система защитных механизмов обычно более адаптивны, чем у пограничных пациентов.

ПОЛ охватывает и другие заболевания Оси II – характерологические расстройства, такие как параноидное, шизоидное, антисоциальное, истерическое и нарциссическое расстройства личности. Кроме того, она включает в себя обсессивно-компульсивное и хроническое тревожное расстройства, ипохондрию, фобии, сексуальные расстройства и диссоциативные реакции (такие, как диссоциативное расстройство личности, также известное как расстройство множественной личности). В системе Кернберга пациенты, которым сегодня ставят диагноз ПРЛ, составляли бы только 10–25 % тех, кто подпадает под классификацию ПОЛ. Пациент с диагнозом ПРЛ считается менее функциональным, более нездоровым на фоне общего диагноза ПОЛ.

Хотя система Кернберга не была официально принята Американской психиатрической ассоциацией, его работа продолжает выступать в роли важной теоретической модели как для клиницистов, так и для исследователей. В целом схема Кернберга делает упор на подразумеваемых внутренних механизмах, описанных далее.

Изменчивое ощущение реальности

Как и невротики, люди с ПРЛ бо́льшую часть времени сохраняют связь с реальностью; тем не менее при стрессах пограничная личность может кратковременно регрессировать до психотического состояния. 29-летняя Марджори обратилась за терапией из-за нарастающей депрессии и неурядиц в семейной жизни. Будучи умной привлекательной женщиной, Марджори спокойно на все реагировала на протяжении первых восьми сеансов. Она охотно согласилась на совместное интервью с ее мужем, но во время сеанса стала нехарактерно шумной и воинственной. Утратив свою маску самоконтроля, она начала поносить мужа за якобы совершенные им измены. Она обвиняла терапевта в том, что он принимает сторону ее мужа («Вы, мужчины, всегда держитесь вместе!»), а оба они якобы сговорились против нее. Внезапная трансформация из расслабленной женщины в легкой депрессии в яростного параноика довольно характерна для присущего пограничным личностям свойства быстро менять границы реальности.

Неспецифические слабости в функционировании

Пограничным личностям очень трудно справляться с фрустрацией и тревожностью. В рамках системы Кернберга импульсивное поведение – попытка ослабить это напряжение. Пограничные личности также прибегают к дефективным инструментам сублимации; это значит, что они не способны направить фрустрацию и дискомфорт в социально адаптированное русло. Хотя люди с ПРЛ могут демонстрировать исключительное сочувствие, теплоту и чувство вины, эти проявления часто представляют собой чисто механические манипулятивные жесты, призванные создать видимость чувства, а не выразить истинную эмоцию. И действительно, пограничная личность может действовать так, словно она совершенно забыла о драме, разразившейся всего минуту назад, прямо как ребенок, который внезапно завершает истерику улыбками и смехом.