Ирина Малкина-Пых - Техники позитивной терапии и НЛП

В концепции краткосрочной позитивной психотерапии или психотерапии, фокусированной на решении (Ахола, Фурман, 2000), подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообладание и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не фиксируются на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а занимаются поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.

Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении:

1. Качество жизни – производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.

2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда у€же, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логической красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция пациента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями своих близких в том, что они не способствуют терапевтическому сотрудничеству. Более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.

Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы.

1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.

2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, самого симптома или проблемы.

3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненормативное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.

4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»).

5. Преимущественная ориентация на будущее пациента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже прошло, возможно изменить лишь будущее»).

6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие передачу ответственности за принятие решений пациенту. Акцентируется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожидание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.

7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.

И. Ким Берг (1991) следующим образом формулирует технические правила, проистекающие из этого принципа.

● «Не чините то, что не сломано» (ориентация психотерапии на конкретный заказ пациента, «камушек в психодинамический огород»).

● «Если что-то работает (доказало свою реальную эффективность), делайте это чаще».

Поиски ресурсов могут быть ориентированы в прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы?», «Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые или вообще в культуре, в которой вы жили раньше?»), в настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему хотя бы временно?») или в будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). На самой проблеме психотерапевты не фиксируются, но активно подкрепляют любую находку пациента относительно возможностей ее решения. Подобный подход можно назвать «саногенетическим» анализом возможностей оздоровления, в противовес патогенетическому анализу причин заболевания, характерному для психоаналитических и психодинамических направлений в психотерапии и для всей медицины в целом.

В работе с пациентами используются только позитивные подкрепления, несмотря на «сопротивление», выражающееся в недоверии к своим возможностям, пассивном или активном сомнении в целесообразности предлагаемых им вопросов, несмотря на кажущуюся, на первый взгляд, абсурдность или наивность их высказываний. После того как врач выявляет и более четко формулирует их собственные ожидания в качестве лечебной программы, многие пациенты воспринимают ее как значимую и действенную. Нередко приходится слышать: «Как же мы раньше об этом не подумали?» При таком подходе максимально учитывается так называемая «субъективная концепция болезни», очень сильно различающаяся у разных пациентов. Так, например, пациент, считающий, что страдает от «сглаза» или «порчи», вряд ли будет поправляться от наших лекарств или рациональной психотерапии, поскольку они не укладываются в его мистическую картину болезни.

С позиций традиционного подхода к проблемам психического здоровья и лечения индивидуум должен выздороветь прежде, чем изменятся формы поведения. Согласно интеракционному подходу, формы поведения индивида могут измениться как ответная реакция на изменения, происходящие вокруг этого человека. Такой подход более оптимистичен относительно потенциала для изменения. Другой фундаментальной идеей является положение о том, что гомеостатическое равновесие, постоянство – это не что иное, как иллюзия, основанная на воспоминании и текущей ситуации. Придерживаясь этого взгляда, краткосрочная позитивная психотерапия рассматривает процессы изменения как неизбежные и постоянно происходящие.

В ходе развития психотерапии была высказана идея о том, что сутью человеческих затруднений является не сама по себе предъявляемая проблема, которую традиционно рассматривали как симптом, а то, как люди подходят к попытке разрешить ее (пробное решение). Однако постепенно акцент сместился с того, что люди делают в отношении проблем, на то, что люди думают о них. Важно то, как человек определяет и объясняет свою проблему. Изменение представления о проблеме ведет к изменению способа, которым человек пытается решить ее. Поэтому лечение стало рассматриваться как искусство полезного разговора, где имеет место совместный (пациента и профессионала) поиск продуктивных способов мышления о проблеме.

Тем не менее изменение происходит по различным направлениям: эмоциональному, когнитивному и поведенческому. Когда изменяются чувства относительно проблемной ситуации, возможно осуществить когнитивный сдвиг, за которым последует другое поведение. Когда проблемная ситуация воспринимается как положительная, человек может произвести изменения в поведении и иначе чувствовать и думать о той же проблеме, создавая таким образом другие эмоциональные реакции. Когда человек ведет себя иначе, за этим следуют эмоциональные и когнитивные изменения. Попытка вычислить, что было вначале: чувства, мысли или поступки, напоминает знакомую дилемму «курица или яйцо». Гораздо полезнее уделять внимание тому, как человек совершил отмеченные перемены.