Ирвин Ялом - Дар психотерапии

Одно уникальное американское дополнение к психодинамической теории сделано неофрейдистским движением. Группа клинических врачей и теоретиков выступила против основного интереса Фрейда — динамической модели психики, то есть концепции, строящейся на том, что развивающаяся личность в большей степени зависит от раскрытия и выражения врожденных импульсов.

Неофрейдисты же акцентировали внимание на том огромном влиянии, которое оказывает на нас межличностное окружение, раскрывающее индивидуума и на протяжении всей жизни формирующее его характер. Работы наиболее известных теоретиков межличностного подхода, Гарри Стэк Салливана, Эриха Фромма и Карен Хорни, настолько глубоко усвоены и интегрированы в язык и практику нашей терапии, что все мы, в сущности, неофрейдисты, хотя и не подозреваем об этом. Это напоминает господина Журдена в пьесе Мольера «Мещанин во дворянстве», который, узнав определение «прозы», восклицает с изумлением: «Подумать только, всю мою жизнь я говорил прозой, сам того и не подозревая».

Современные психотерапевты склонны придавать слишком большое значение постановке диагноза. Заботясь о ведении дел, администраторы требуют, чтобы терапевты сразу ставили точный диагноз, а затем приступали к курсу быстрой, фокусированной терапии, которая подходила бы к данному диагнозу. Звучит неплохо. Звучит логично и рационально. Но, к сожалению, имеет слишком мало общего с действительностью. Такой подход — всего лишь иллюзорная попытка оправдать применение научной точности там, где она нежелательна и, в принципе, невозможна.

Хотя диагноз, бесспорно, необходим для определения курса лечения многих тяжелых заболеваний с биологическим субстратом (например, шизофрении, биполярных расстройств, тяжелых эмоциональных расстройств, височной эпилепсии, наркотической интоксикации, органических заболеваний или заболеваний мозга под воздействием токсинов, дегенеративных причин или инфекционных агентов), диагноз довольно часто приводит к обратным результатам при ежедневной психотерапии, имеющей дело с куда более здоровыми людьми.

Почему? По одной простой причине — психотерапия состоит из последовательного процесса раскрытия, в ходе которого терапевт пытается узнать пациента как можно лучше. Диагноз же ограничивает видение, снижает возможность относиться к другому как к личности. После постановки диагноза мы склонны не замечать те черты личности, которые не укладываются в определенный диагноз, и, соответственно, придавать большее значение аспектам, подтверждающим первоначальный диагноз. Более того, диагноз может выступать эдаким самоактуализирующимся пророчеством. Отношение к пациенту как к «истерику» или находящемуся «в пограничном состоянии» способствует развитию и сохранению именно этих черт. И действительно, существует очень продолжительная история влияния ятрогенных расстройств на форму клинической организации, включая и текущие споры о многоличностном расстройстве и вытесняемых из сознания воспоминаниях о сексуальном насилии. При этом необходимо помнить и о низкой надежности установления категории личностного расстройства согласно ДСМ [2] Диагностическое и статистическое руководство по психиатрическим расстройствам. (а именно эти пациенты довольно часто нуждаются в длительной терапии).

Кто из терапевтов не был поражен тем, насколько легче поставить диагноз, пользуясь ДСМ-IV, после первого же собеседования, нежели позднее, скажем, после десятого сеанса, когда мы узнаем о личности гораздо больше? Не странно ли это? Один мой коллега обратился к своим клиническим практикантам, спросив у них: «Если бы вы занимались индивидуальной терапией или изучали ее, какой диагноз согласно ДСМ-IV ваш терапевт мог бы справедливо использовать для того, чтобы описать кого-либо столь же сложного, как вы?»

В психотерапии мы просто обязаны нащупать узкую тропинку некоторой, хотя и не абсолютной, беспристрастности. Если же мы будем воспринимать диагностическую систему ДСМ слишком серьезно, если мы действительно уверуем в то, что реально вырезаем по наметкам природы, это может стать угрозой для человеческой, спонтанной, импровизационной и несколько неопределенной сущности терапевтического начинания. Вы должны помнить о том, что клиницисты, участвующие в создании прежних, ныне уже отброшенных диагностических систем, были весьма квалифицированными, высокомерными и в такой же степени уверенными в себе, как и нынешние члены комитетов ДСМ. Несомненно, наступит такое время, когда ДСМ-IV, представляющееся мне чем-то подобным меню китайского ресторана, покажется нелепицей профессиональным психиатрам.

Французский романист Андре Мальро нарисовал образ сельского священника, исповедующего жителей в течение многих десятилетий и обобщившего все то, что он познал о человеческой природе, следующим образом: «Прежде всего, люди куда более несчастны, чем принято думать… и взрослых людей на свете просто не существует». Каждому из нас (и терапевтам, и их пациентам) суждено изведать не только радость жизни, но и неизбежную ее скорбь: разочарование, старение, болезнь, одиночество, утрату, бессмысленность, тягостный выбор и смерть.

Никто еще не выразил это с большей решительностью и жесткостью, нежели немецкий философ Артур Шопенгауэр:

В ранней молодости, когда мы созерцаем нашу грядущую жизнь, мы подобны детям в театре перед тем, как поднят занавес, сидящим в приподнятом настроении и с нетерпением ожидающим начала представления. Это счастье, что мы не знаем, что последует в действительности. Если бы мы могли только предвидеть это: бывают времена, когда дети выглядят подобно осужденным заключенным, приговоренным не к смерти, но к жизни, и все же в полной мере не осознающим, что в точности означает их приговор.

И далее:

Мы подобны овцам в поле, резвящимся на глазах у мясника, который выбирает сначала одну, а затем другую своей жертвой. Так в наши счастливые дни все мы не осознаем, что бедствия Судьбы могут уже сейчас скрываться внутри нас — болезнь, нищета, увечье, потеря зрения или рассудка.

Несмотря на то, что на взгляды Шопенгауэра сильно повлияли его личные житейские неудачи, нельзя отрицать врожденное отчаяние в жизни каждого сознательного индивида. Мы с женой иногда развлекаемся, планируя воображаемые вечеринки для людей, объединенных общими склонностями — например, вечеринка для монополистов или пылких самовлюбленных, или же инертных/агрессивных людей, с которыми мы знакомы, или, напротив, «счастливая» вечеринка, куда мы приглашаем только действительно счастливых людей, с которыми мы встречались. Хотя у нас не было проблем с заполнением самых разных причудливых столов, мы никогда не могли собрать даже один стол для нашей вечеринки «счастливых людей». Каждый раз, когда мы находим несколько таких неунывающих знакомых и определяем их в список кандидатов, продолжая поиски для того, чтобы составить полный стол, мы обнаруживаем, что того или другого из наших «счастливых» гостей со временем поражает некая жизненная неприятность — часто серьезная болезнь или болезнь ребенка или супруги.