Эрик Кандель - Расстроенная психика. Что рассказывает о нас необычный мозг

Поскольку СИОЗС начинают действовать лишь через пару недель – а значит, дают фору массе попыток суицида, – и поскольку многие вообще не реагируют на эти ингибиторы, возникла острая необходимость в разработке новых препаратов. Но несмотря на напряженную работу ученых, появления быстродействующего препарата для борьбы с депрессивными расстройствами пришлось ждать целых 20 лет.

Этим препаратом стал ветеринарный анестетик кетамин . Механизм действия кетамина, который уже через несколько часов приносит облегчение людям, страдающим резистентной к терапии депрессией, описали Рональд Дьюман и Джордж Агаджанян из Йельского университета 32 . Что еще интереснее, одна доза кетамина может действовать несколько дней. Этот препарат предположительно способствует преодолению суицидальных устремлений и сейчас рассматривается как возможное средство для краткосрочного лечения депрессивных эпизодов у людей, страдающих биполярным расстройством.

Кетамин работает иначе, чем классические антидепрессанты. Прежде всего, его действие направлено на глутамат , а не на серотонин. Чтобы понять, в чем важность этого отличия, нам нужно вспомнить, что нейромедиаторы делятся на две категории: передающие сигнал (обычные медиаторы) и модулирующие сигнал (модуляторы). Обычные медиаторы выделяются нейроном в синапс и напрямую оказывают возбуждающее или тормозящее действие на клетку-мишень. Самый распространенный возбуждающий нейромедиатор – глутамат, а самый распространенный тормозящий нейромедиатор – гамма-аминомасляная кислота, или ГАМК. Модуляторы же проводят тонкую настройку действия возбуждающих и тормозящих медиаторов. К нейромодуляторам относят дофамин и серотонин.

Поскольку кетамин действует на возбуждающий нейромедиатор глутамат, который напрямую влияет на клетку-мишень, препарат облегчает симптомы депрессии быстрее, чем средства, нацеленные на модулятор серотонин. Кроме того, кетамин предотвращает передачу глутамата следующему в цепи нейрону, блокируя особые глутаматные рецепторы [43] Самые важные рецепторы, связывающие глутамат, называются NMDAR и AMPAR. В 2018 году в журнале American Journal of Psychiatry вышла статья Attenuation of Antidepressant Effects of Ketamine by Opioid Receptor Antagonism , авторы которой объясняют быстрый антидепрессивный эффект кетамина связыванием препарата не столько с глутаматными, сколько с опиоидными рецепторами. принимающей клетки. Так как заблокированный кетамином рецептор не может связывать глутамат, последний не может влиять на клетку-мишень. Демонстрация антидепрессивного эффекта кетамина коренным образом изменила наши представления о депрессии.

Терапевтический эффект кетамина выявил еще один механизм, задействованный в развитии депрессии. Как мы поняли, депрессию вызывает не только недостаток серотонина и адреналина, но и стресс, который провоцирует избыточное выделение кортизола, повреждающего нейроны гиппокампа и префронтальной коры. Когда это происходит, высокая концентрация кортизола усиливает выделение глутамата, и большие дозы глутамата дополнительно повреждают нейроны в тех же самых областях мозга.

Почти все антидепрессанты, включая кетамин, способствуют образованию синапсов в гиппокампе и префронтальной коре, сглаживая ущерб от кортизола и глутамата и предоставляя еще одно объяснение эффективности этих препаратов. Более того, у грызунов кетамин достаточно быстро стимулирует образование новых синапсов и обращает атрофию, вызванную хроническим стрессом. В итоге открытие кетамина стало главным успехом исследований депрессии за последние полвека. Однако из-за таких побочных эффектов, как тошнота, рвота и дезориентация, кетамин нельзя принимать долго, а следовательно, он не может заменить СИОЗС. Благодаря быстрому действию кетамин обычно используют для снижения риска самоубийства в течение пары недель – до того момента, как проявится эффект препаратов, повышающих уровень серотонина.

Психотерапия – неотъемлемая часть лечения большинства людей с психическими расстройствами. Если не вдаваться в детали, психотерапия представляет собой словесное общение пациента и терапевта, призванное поддержать больного. Хотя разные формы психотерапии несколько различаются теоретической основой, этот главный принцип у всех один. Психотерапию применяют в лечении людей больше века, но лишь сейчас ученые начинают понимать, как она воздействует на мозг.

Первой формой психотерапии был психоанализ, основы которого заложил Йозеф Брейер, старший коллега Фрейда по Венской школе медицины. В 1895 году Фрейд вместе с Брейером опубликовал статью о пациентке Анне О., страдавшей от паралича левой половины тела – паралича без какой-либо неврологической причины 33 . Брейер побудил Анну О. бессистемно рассказывать ему свои воспоминания, фантазии и сны. С помощью этих свободных ассоциаций , как их впоследствии назвал Брейер, пациентка вспомнила давние травмирующие события. После восстановления этих воспоминаний Анна О. избавилась от паралича.

Фрейда очень впечатлил этот случай, и он воспользовался методом Брейера в работе с собственными пациентами. Из их фантазий и воспоминаний Фрейд вывел, что истоки психических болезней следует искать в раннем детстве и даже младенчестве. Современные знатоки психоанализа, Стивен Руз из Колледжа терапевтов и хирургов при Колумбийском университете, Арнольд Купер из Медицинского центра Уэйлл-Корнелл и Питер Фонадь из Лондонского университетского колледжа, выделяют три ключевых для этой формы психотерапии наблюдения Фрейда 34 .

Во-первых, у детей есть сексуальный инстинкт и инстинкт агрессии. Социальные запреты, сдерживающие эти инстинктивные влечения, начинают действовать на ранних этапах жизни и сохраняются во взрослом возрасте. Иными словами, сексуальность и агрессия появляются не во взрослом возрасте, а еще в младенческом.

Во-вторых, дети вытесняют и не осознают ранние травмы и конфликты между ранними влечениями и запретами. Эти вытесненные чувства могут приводить к возникновению симптомов психических болезней у взрослых. Применение метода свободных ассоциаций в психоанализе позволяет пациенту высвобождать его вытесненные конфликты. Своими интерпретациями терапевт помогает разрешать эти конфликты и облегчать психические симптомы.

В-третьих, в отношениях с терапевтом пациент воссоздает отношения из своей ранней жизни. Такое воссоздание называется переносом . Перенос и интерпретация переноса терапевтом играют главную роль в лечебном процессе.

Психоанализ ввел новый метод психологического исследования, основанный на свободных ассоциациях и их трактовке. Фрейд научил психоаналитиков слушать пациента внимательно и слышать то, чего никто не слышал ранее. А еще он снабдил их полезными рекомендациями по трактовке на первый взгляд бессвязных и непоследовательных ассоциаций.