Кэтрин Мэнникс - Как мы умираем

Когда я получила квалификацию врача, специальность паллиативной медицины еще не появилась, и такого рода помощь была концепцией, ограничивающейся несколькими хосписами, получающими финансирование от благотворительных фондов. Сейчас я консультант по этому направлению, и врачи приходят на стажировку в нашу команду паллиативной помощи в больнице. Как изменились времена! Каждый год мы принимаем трех новых врачей на четырехмесячную стажировку.

Восемнадцать месяцев назад в наш офис пришла Лисл, робкая и напуганная идеей паллиативной помощи. Четыре месяца спустя она овладела новыми коммуникативными навыками, научилась проводить всестороннюю оценку боли и симптомов, начала разрабатывать собственный сценарий разговоров о смерти и стала называть членов нашей команды паллиативщиками. Нам нравится наблюдать, как в стажере растут уверенность и опыт, и он лучше понимает роль паллиативной помощи в рамках своей медицинской практики. Теперь Лисл была стажером в травматологической хирургии — навыки паллиативной помощи полезны во всех медицинских дисциплинах.

Мы приняли приглашение Лисл и присоединились к реаниматологам, бегущим по коридору в направлении второй секции. Бригада скорой помощи привезла пожилого мужчину. Его сердце остановилось в машине, две медсестры провели реанимацию. Лисл, будучи анестезиологом, была готова установить дыхательную трубку в горло пациента. Бригада скорой как раз делилась информацией с командой отделения неотложной помощи, когда мы пришли. В другом конце комнаты я заметила мужчину средних лет в рубашке и галстуке, с белым лицом, в ужасе наблюдающим за разворачивающейся сценой. Родственник пациента?

Я наблюдаю, как мой бывший стажер спрашивает испуганного человека, обсуждал ли с ним его отец реанимационные меры. Вижу, как он отрицательно качает головой, а реанимация разворачивается как телевизионная драма. Лисл подключает капельницу и берет кровь для анализа у пациента, одновременно задавая сыну дополнительные вопросы, чтобы заполнить пробелы в анкете бригады скорой помощи.

Выжить во время реанимации вовсе не то же самое, что выжить и потом выздороветь. Реанимационные действия могут оказаться лишь временной мерой, которая не может повлиять на ход болезни, а только отсрочит неизбежное.

Выясняется, что пациенту 82 года, диагностировано заболевание сердца, в прошлом — два сердечных приступа. Он находится на лечении в связи с высоким давлением и обычно ограничивается прогулками на небольшие расстояния, пока боль в груди не останавливает его — классическая история запущенного заболевания сердца. Сегодня он внезапно начал невнятно говорить, его левая рука ослабла, а затем случился приступ. Его жена вызвала скорую помощь, а один из сыновей поехал с ним в больницу — тот самый мужчина, опирающийся на стену. Его братья и мать едут на машине. Мое сердце замирает — они будут долго искать парковочное место и могут прийти слишком поздно.

Затем реанимационная бригада отступает. Кривая на мониторе показывает, что сердце пациента перезапустилось, но давление очень низкое, и нет никаких признаков эффективности. Лекарства, поддерживающие его слабое сердце, поступают через капельницу. Он дышит без медицинской помощи; кислородная маска у лица. Мы диагностируем инсульт и, возможно, еще один инфаркт. Его шансы выжить невелики; выжить и быть здоровым — еще меньше. Нужно принять трудное решение.

Приходит консультант, который сегодня отвечает за отделение неотложной помощи. Суммируя историю пациента, Лисл сопоставляет диаграммы пульса, артериального давления, уровня кислорода, препаратов и вводимых жидкостей. Консультант кивает, когда слышит заключение, что это запущенная болезнь сердца, которое слабо функционировало еще до сегодняшних событий. Пациенту не поможет интенсивное лечение, он не кандидат на пересадку сердца. Его медицинская история и некоторые физические признаки указывают на случившийся утром инсульт — либо в результате сердечного приступа, либо предшествуя ему. Следовать обычному протоколу действий при инфаркте с использованием лекарств для разжижения крови очень рискованно: это может спровоцировать потенциально смертельный инсульт. Консультант соглашается, что состояние пациента требует поддерживающего ухода до тех пор, пока время и события не покажут, есть ли у него какой-либо потенциал. Он спрашивает Лисл, сможет ли она объяснить все это семье. Она кивает, показывая рукой на двух сотрудников паллиативной помощи посреди напряженной схватки. Он улыбается нам, говорит: «Очень вовремя!» и уходит на следующую консультацию. Мужчина в костюме осторожно подходит к отцу. Он слышал слова Лисл, но я пока не знаю, что они для него значат.

Дверь снова открывается. Еще двое мужчин средних лет и пожилая женщина заглядывают в палату — прибыла оставшаяся часть семьи. Я не хочу уводить их в офис, чтобы поговорить: вдруг пациент умрет, пока их нет рядом. Кэтлин понимает, что нет стульев, и уходит за ними. Остальная часть команды разбегается, чтобы собрать лекарства, сделать телефонные звонки, проверить других пациентов. В палате остаются только члены семьи пациента, Лисл, я и медсестра отделения. Я представляюсь врачом-консультантом больницы и объясняю, что, вполне вероятно, у их отца/мужа случился инсульт, затем его сердце перестало биться и теперь недостаточно хорошо работает. Кэтлин приносит стулья; мужчины садятся, но их мать остается стоять рядом с мужем. Я тронута тем, как молодой доктор встает рядом, берет ее за руку, чтобы положить на руку мужа, неподвижно лежащую на груди, а затем мягко кладет свою руку поверх их, давая понять, что это разрешено — это ее время с мужем.

Сестра отделения бесшумно перемещается между мигающим экраном монитора, трубками капельницы и пациентом, реагируя на падение артериального давления, учащенное сердцебиение, колебание уровня кислорода в крови. Она регулирует поток кислорода; меняет пакеты для капельницы; общается с Лисл с помощью кивков и жестов, чтобы не мешать нашему деликатному разговору. Кэтлин садится на стул среди мужчин и задумчиво смотрит, полная сочувствия.

Я спрашиваю мужчин, знали ли они, что у их отца проблемы с сердцем, и они кивают, бормоча, что он жил со скрипом много лет. С тех пор, как два года назад у него случился второй инфаркт, они ждали звонка из больницы в любой момент. Я спрашиваю, как их отец чувствовал себя в последнее время, и они отвечают, что из-за боли в груди и истощения он был ограничен четырьмя стенами. Поэтому они понимали, что это дело времени, продолжаю я, и они кивают в ответ. Для них это не стало сюрпризом.

― Итак, — спрашиваю я, — что сказал бы ваш отец насчет дальнейших действий в случае ухудшения состояния его сердца, приступа и поступления в больницу?