Эрик Берн - Групповое Лечение

Термин «отбор пациентов» поднимает две различные проблемы: первая — какие пациенты пригодны для группового лечения; и вторая — каких пациентов следует направлять в специальные группы. На практике, однако, почти любой пациент может быть включен в лечебную группу после соответствующей подготовки (природа этой подготовки будет рассмотрена ниже), так что здесь необходимо рассмотреть лишь проблему назначения.

В этом отношении все группы делятся на две разновидности: гомогенные (однородные) и гетерогенные (неоднородные). Гомогенность может быть делом специальной организации или индивидуальной политики. Планируемая гомогенная группа — такая, которая предназначается для лечения специфических пациентов: шизофреников, умственно отсталых, алкоголиков, заикающихся, психосоматических больных, преступников, родителей малолетних преступников. В сущности, любое состояние, которое, по мнению психиатров, поддается психиатрическому лечению, может привести к созданию специфической группы. Гомогенность, которую некоторые терапевты предпочитают в принципе, это совсем другое дело. Некоторые разновидности гомогенности, которые обычно используются, например: возраст, психиатрический диагноз, отношение («пассивность», «зависимость» и т. д.), а также культурный, расовый или экономический фон, имеют такое же отношение к прогнозу результата хорошо организованного группового лечения, как, например, к прогнозу аппендицита.

Важен не вопрос: «Каковы критерии отбора пациентов?»; важно лежащее в его основе, обычно неписаное и невысказанное предположение: «Критерии отбора — это всегда хорошо». Существуют убедительные доводы, которые будут рассмотрены ниже, доказывающие, что в большинстве ситуаций, с немногими исключениями, «Критерии отбора — это всегда плохо»; в сущности, они могут оказаться вредными для лечения. Наилучшая тактика — отбирать пациентов в порядке поступления или каким-то иным образом, способным увеличить гетерогенность группы.

Скрытый снобизм часто служит основой для отклонения кандидата при зачислении в определенную группу. Типичные предпосылки таковы: «Как я могу поместить этого бродягу в группу культурных воспитанных леди?» или «Как я могу поместить этого умственно отсталого фермера в группу высокообразованных специалистов?» Однако нередко обнаруживается, что отвергаемые терапевтом «безнадежные» пациенты обладают гораздо большей психологической проницательностью, чем остальные члены группы. Хороший групповой терапевт никогда не упускает возможности поучиться и может делать это, уменьшая строгость своих критериев отбора. Такой подход имеет еще одно преимущество: он высвобождает время и позволяет терапевту уделить внимание более важным проблемам.

Полезно помнить, что ни поведение пациента в группе, ни реакцию группы на пациента никогда нельзя заранее предугадать. Пациент в состоянии депрессии, который много месяцев не улыбался и почти не разговаривал, может на первом же групповом сеансе смеяться от души и шутить, в то время как разговорчивый и возбужденный на индивидуальных сеансах пациент на групповой встрече может стать задумчивым и молчаливым. Такие реакции во многом зависят от мастерства терапевта в актуальных групповых ситуациях.

В целом, следовательно, предпочтительна такая позиция: «Критерии для отбора — это плохо, за исключением особых обстоятельств». Некоторые из этих исключений будут рассмотрены в следующей главе.

Нет никаких причин для того, чтобы не включать новых пациентов, предварительно подготовленных, в уже действующие лечебные группы. Включение новых пациентов может благотворно сказаться на всех: новый пациент видит прогресс старых, и этот прогресс его подбадривает; старые пациенты, увидев наивность и неосведомленность новичка, начинают ему помогать, и им приятно сознавать свою причастность. Если новичок умен, никакого вреда группе не будет.

Место встречи должно быть избрано с таким расчетом, чтобы свести к минимуму возможные отвлекающие факторы. Терапевт должен убедиться, что у группы будет физический комфорт и спокойствие в той же степени, в какой они необходимы для других форм лечения, и должен получать все необходимое специальное оборудование, например: классную доску или аппаратуру для звукозаписи.

Группа должна встречаться регулярно, в определенное время, и встречи должны начинаться и заканчиваться своевременно. Терапевт не должен опаздывать или задерживаться. Это не значит, что он должен1 приходить первым, но приходит он в назначенное им самим для себя время: допустим, через пять минут после назначенного часа, давая членам возможность рассесться. Такое отношение подтягивает пациентов, у которых есть проблемы, связанные с пунктуальностью. С другой стороны, неизменно соблюдаемое завершение встречи позволяет обнаружить пациентов, которые стремятся в конце каждой сессии получить «частное интервью». Следует понимать, что личные проблемы каждого пациента — это проблемы всей группы, так что просьбы о частном интервью по окончании сеанса есть замаскированное стремление нарушить утвержденный порядок. Что еще важнее, четкое начало и окончание сеанса позволяют терапевту наилучшим образом структурировать происходящее для осуществления плана лечения.

Самые распространенные предлоги для просьб о частных интервью — финансы. График оплаты должен быть согласован с каждым пациентом в соответствии с его возможностями, и его необходимо строго соблюдать. Нужно также оговорить способ уплаты и установить крайний срок для тех, кто платит ежемесячно. Повторяющаяся нерегулярность и задержки в оплате в таком случае становятся заметными и могут оцениваться врачом в свете их возможного психологического значения. Хотя основной постулат лечебной группы заключается в возможности поднимать любой вопрос — часто оказывается, что вопрос об оплате считается негласным исключением. В группе свободно обсуждаются секс и проявления враждебности, и это создает иллюзию свободы, но финансовые проблемы при этом нередко избегаются > словно по общему согласию. В большинстве таких случаев пациенты повторяют отношение терапевта, и прежде всего в таком случае нужно убедиться, что денежные дела в группе не обсуждаются не из-за отношения к ним терапевта. Как только будет установлено, что вопрос о деньгах не более неприличен, чем вопрос о сексе, и если терапевт к тому же позаботится приносить с собой на сеанс листочки с предписаниями, — сразу обнаружится, что отпадает большинство причин для частных интервью. Обсуждая открыто во время сеанса предписания, терапевт также обнаруживает «игры», связанные с медикаментами и назначениями.