Павел Волков - Разнообразие человеческих миров

4. Паранойяльный синдром. Паранойяльный (с др. — греч. para nous — рассудок вне себя) бред, как и любой другой, — идеи, суждения, не соответствующие действительности, ошибочно обосновываемые, овладевающие сознанием больного и не корригируемые при разубеждении. В отличие от сверхценных идей (которые тоже бывают при шизофрении) бред характеризуется логически непонятной убежденностью. В него невозможно «вчувствоваться» (Ясперс), то есть проникнуться его содержанием и понять его реалистическую правомерность.

Паранойяльный бред протекает при формально ясном сознании, не вытекает из аффективных расстройств и обманов восприятия. Он является патологическим интерпретативным творчеством больного, носит разработанный, систематизированный характер. Распознавание его затруднено тем, что он лишен явных нелепостей, вроде бы отталкивается от объективной ситуации, нередко возникает желание поверить больному. Но при более тщательном вникании в картину бреда начинаешь понимать нелогичность убежденности больного, несмотря на кажущееся правдоподобие. Если же знакомишься с объективными сведениями о больном и ситуации (не полагаясь на его толкование), то бредовой характер его убежденности становится очевидным. Приведу пример.

Девушка соблюдает диету, похудела на 20 килограммов, объясняя необходимость этого тем, что у нее толстая кость и поэтому ей надо худеть — иначе не будешь выглядеть стройной и красивой. Действительно, в кости она чуть-чуть широковата. Молодые психиатры, слушая ее рассказ, проникаются ее толкованием и не видят в этом патологии. Затем следует рассказ мамы о том, что дочку уже дважды приходилось класть в психиатрическую больницу, чтобы она не умерла от истощения. Из-за диеты она мучается сильнейшими головными болями, но твердо намерена соблюдать ее дальше. Разговор с девушкой продолжается, и выясняется, что она ни о чем не жалеет, что госпитализации воспринимает исключительно как насилие над личностью, как часть своей трудной судьбы. При этом все отчетливей становится то, что у нее нет острого переживания по поводу своей привлекательности в глазах окружающих, как и нет ужаса перед тем, что ее не полюбят из-за полноты. Одета она крайне небрежно и совершенно не оценивает, что ее сегодняшняя худоба носит уродливо-отталкивающий характер.

Все отчетливее выясняется главное: убежденность девушки в том, что у нее широкая кость, а следовательно, любой ценой нужно очень сильно худеть. Эта убежденность находится в центре ее сознания, а мысли о привлекательности для окружающих — на заднем, малозначимом плане. Поэтому, говоря с врачами, она не все им рассказала и скрыла свое намерение продолжать худеть — боялась, что помешают осуществить ее намерение. Критика к своему поведению у нее полностью отсутствует: она не понимает, что широковатая кость не повод для фанатичного «замаривания» себя, лишения себя возможности жить сколько-нибудь полноценной жизнью. Ее диагноз — дисморфомания, то есть бредовая убежденность в уродливости формы своего тела.

О паранойяльности свидетельствует въедливая обстоятельность больного при переходе к разговору о его бредовых переживаниях. При этом у больного шизофренией в структуре личности могут отсутствовать эпилептоидные и паранойяльные черты характера. Вне бреда он может проявлять мягкость, робость, уступчивость, детскую беспомощность, но при отстаивании бреда твердо придерживается своих позиций. Со временем бредовая система усложняется, и все отчетливей проступают другие психические нарушения: колебания настроения, неврозоподобные проявления, усиливается личностный дефект. Иногда в рамках паранойяльного синдрома встречаются иллюзии и галлюцинации. Однако они своим содержанием тесно связаны с бредовой фабулой, как бы возникая для подтверждения последней. Появление иллюзий и галлюцинаций, не имеющих отношения к бредовому сюжету, свидетельствует, по мнению М. И. Рыбальского, о переходе болезни на параноидную стадию /132, с. 274/.

По механизму возникновения и развития бред имеет мало сходства с совершением логических ошибок здоровыми людьми. Здоровые люди стараются избегать ошибок, в то время как у больных есть своеобразная «воля к бреду». Люди с высоким интеллектом совершают логические ошибки реже, чем люди с низким. Однако высокое развитие интеллекта не предохраняет от бредообразования, в таких случаях бред имеет просто более сложный характер. М. И. Рыбальский полагает, что «можно найти много общего между нормальным творческим актом и бредовым (патологическим) творчеством» /132, с. 67/. Действительно, в обоих случаях имеет место неопределенная таинственность, побуждающая к творческому поиску, который разрешается медленной кристаллизацией гипотезы или мгновенным интуитивным озарением.

Тема бреда бывает разной — от идей ревности, недоброжелательного отношения, до идей реформаторства и величия. Для диагноза совсем не важно, прав ли больной в том, что жена ему изменяет: важно, на каких основаниях он пришел к этому выводу. Поколебать больного в его убежденности невозможно, так как она носит первичный характер. Не по тем или иным причинам он отстаивает убежденность, а, наоборот, ради этой убежденности выискивает те или иные причины. Логика бессильна потому, что он помимо рациональных оснований интуитивно ощущает свою правоту. Этой первичной интуитивной, непоколебимой убежденностью бред отличается от ошибок здорового человека. Приведу известную иллюстрацию этой убежденности.

Пациент уверен, что он уже мертв. Все попытки врача переубедить его заканчиваются неудачей. И это несмотря на то, что врач ссылается на температуру тела пациента, на его дыхание и т. д. Наконец, он обращается к пациенту: «Скажите, пожалуйста, течет ли в трупах кровь?». Пациент: «Конечно, нет». Врач берет заранее приготовленную иглу и наносит ею укол в руку пациента. Появляется кровь. Врач: «Ну, что вы теперь скажете?» Пациент: «Я ошибался. В трупах течет кровь» /127, с. 33/.

5. Синдромы, связанные с обманами восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические галлюцинации.

Иллюзия — это ложное восприятие, возникающее вместо точного восприятия реального объекта. Она возникает, как правило, на фоне измененного аффекта. Человек, находящийся в тревоге, заходит домой и в полутьме прихожей видит фигуру «преследователя», которая оказывается плащом, висящим на вешалке.

Галлюцинация — ложное «восприятие», в отличие от иллюзий, возникающее без реального объекта. Если при иллюзии человек видит не то, что есть на самом деле, то при галлюцинации он видит то, чего совсем не существует в реальности, то есть это полностью мнимое восприятие. При этом истинная галлюцинация имеет свойства реальных предметов, за которые больной ее и принимает. Она локализована в реальном пространстве среди предметов окружающего мира. Это может быть зрительный образ, звук, голос, ощущение прикосновения к телу и т. д. При шизофрении отмечаются любые галлюцинации, но характерными считаются слуховые. Особое значение имеют галлюцинации императивного и осуждающего содержания. Под их воздействием больные могут совершать акты агрессии и аутоагрессии. О галлюцинациях можно судить по объективным признакам галлюцинаторного поведения: больной к чему-то прислушивается, приглядывается, говорит сам с собой и т. д.