Павел Волков - Разнообразие человеческих миров

Особенности контакта и психотерапии. В данном вопросе будем опираться на работу В. Е. Смирнова «Психотерапия при эпилепсии» /121, с. 472–488/. Он пишет, что «эпилепсия повергает больного наземь не только во время припадка, она гнетет его и вне пароксизмов». В. Е. Смирнов интересно видит взаимосвязь эпилептического процесса, реакций личности на него и психотерапевтической помощи. Выделим следующие моменты.

1. Больной подсознательно ощущает неустойчивость своего состояния, из которого рождается понятное стремление к устойчивости . В связи с этим черты обстоятельности, педантичности, аккуратности носят утрированный характер. Больной «цепляется» за мелочи. Он медлителен и инертен, эгоцентрически концентрируется на своих интересах, его отличает заземленность восприятия. Он избыточно печется о своем здоровье. Все это помогает больному бороться с ощущением психологической неустойчивости, непредсказуемости.

2. В сознании больного в связи с припадками отмечаются значительные перерывы. Из-за этих перерывов образуется дефицит в области познавательной деятельности. Этим объясняется подчас въедливый интерес к происходящему вокруг. Больные скрупулезно ведут дневники, расписывая в них по дням и часам значимые события. Они нуждаются в том, чтобы их информировали о важных для них делах и обстоятельствах.

3. В связи с тем, что тяжелые эпилептики часто находятся в сумеречном или полусумеречном состоянии сознания, их видение мира затенено. У них возникает своего рода сенсорное голодание, с которым связано общее чувство неудовольствия получаемого от жизни. «Сенсорное голодание побуждает их припадать (прилипать) к фактам, явлениям, лицам, попавшим в сферу их переживания».

4. Поскольку снятие аффективной напряженности и формирование позитивного умонастроения снижают судорожную готовность, то, по мнению В. Е. Смирнова, ведущим в психотерапевтической помощи «является формирование системы преобладающего заряженного бодростью, ясного умонастроения».

Придается большое значение установлению плотного, информационно насыщенного, доверительного контакта с больным. Такие принципы первоначального контакта, как: а) краткий расспрос больного, не дающий ему возможности «увязать в подробностях»; б) достаточно суровый тон разговора с больным, не позволяющий ему много жаловаться, обвинять врача, «растекаться мыслью»; в) прерывание больного в его обстоятельности, настаивание на кратких формулировках, обучение этим формулировкам — представляются неадекватными /122, с. 264–270/. Подобная тактика повысит и без того сильную душевную напряженность больного, озлобит его и ничему не научит.

Первые беседы с больным должны быть длительными, подчеркнуто внимательными. Необходимо уточнять все факторы, предшествующие возникновению припадков и их повторению, тщательно расспрашивать о переменах в состоянии, помогать больному вспоминать важные для него моменты, так как эпилептики могут, в связи с ослаблением памяти, их забывать. Не надо перебивать обстоятельного больного, следует использовать возникающие в беседе паузы для перевода разговора на другую тему.

Даже если эпилептик склонен к взрывам и менторским рассуждениям, по возможности соглашайтесь с теми или иными его доводами, удовлетворяя выраженную потребность в признании, отмечающуюся у этих больных. Больные чувствительны к тому, как к ним относятся. У многих из них имеется глубокая потребность в привязанности. Будьте заинтересованным союзником больного. Позволяйте больным письменно излагать вам свои обиды и возмущения. При этом старайтесь переключить их внимание на позитивные стороны жизни. Эпилептикам важно найти интересы, реализация которых поможет им обрести увлеченное сосредоточенное спокойствие.

Предоставляйте больному как можно больше интересующей его информации. Поясняйте особенности действия лекарств и других лечебных процедур, подкрепляя объяснения психотерапевтическим внушением об их эффективности. Такие внушения, как указывает Lind (1973 г.), способствуют повышению содержания лекарства в крови. Пунктуально соблюдайте все обещания и договоренности — это высоко ценится больными эпилепсией. Заканчивайте беседу краткой, оптимистически заряженной формулировкой. Подчеркивайте больному возможность хороших перспектив в его жизни. Всеми способами формируйте у больного преобладающее бодрое настроение, препятствующее возникновению приступов.

Следуя этим принципам, можно добиться хорошего контакта с больным, снизить его аффективную напряженность и тем самым уменьшить вероятность возникновения припадков. Когда доверие между вами прочно сформировалось, осторожно приступайте к психокоррекционным мероприятиям, памятуя о том, что больному эпилепсией трудно изменить свои тяжелые для окружающих личностные особенности, часть которых носит защитный и компенсаторный характер.

В. Е. Смирнов отмечает эффективность гипносуггестивной терапии и аутогенной тренировки (AT). Больному рекомендуется внушать бодрое, ясное и свежее самочувствие, подчеркивать важность ритмической гармонии в образе жизни. В AT и гипнозе В. Е. Смирнов рекомендует насыщать больного проясняющими сознание образными представлениями.

Предлагаю прочитать главы из «Психиатрических эскизов из истории» П. И. Ковалевского, посвященные знаменитым эпилептикам: Наполеону, Ивану Грозному, Петру I, Магомету.

В эскизе о Магомете обратите внимание на то, как Ковалевский четко выделяет в жизни Магомета три типа: тихий, скромный семьянин; вдохновенный религиозный мистик; расчетливый общественный деятель. Ковалевский убедительно показывает, что эти полярные роли оказывались возможными благодаря радикальным трансформациям ядра характера Магомета (трансформация характера и мозаичность его ядра — один из признаков эпилептического процесса). Также Ковалевский дает понять, что галлюцинаторный психоз Магомета по своей значимости выходит за узкомедицинские рамки, — гениальность Магомета неотделима от его психотических, с точки зрения медицины, переживаний.

В изучении шизофрении ключевую роль сыграли два человека: немец Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856–1926) и швейцарец Еуген Блейлер (Eugen Bleuler, 1857–1939).

В исследовании психических болезней Крепелин последовательно осуществлял нозологический принцип, согласно которому в области душевных расстройств имеется не хаос патологических проявлений с бесконечным «каталогом» отдельных симптомов, а по аналогии с соматической медициной существуют определенные болезни. Каждая болезнь имеет свою специфическую причину, свое течение, стереотип и механизм развития, характерные проявления и одинаковый исход. Крепелин в 1898 г. окончательно выделил в качестве самостоятельной единицы раннее слабоумие (dementia praecox). По Крепелину, для этого заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте, носит хронический характер и заканчивается слабоумием. Dementia praecox включила в себя такие душевные расстройства, как раннее слабоумие Мореля, кататонию Кальбаума, гебефрению Геккера и прогрессирующую паранойю Маньяна.