Артур Александров - Интегративная психотерапия

А. Шапиро (A. Shapiro, 1971, 1978) утверждает, что плацебо-эффект – это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии». Ему принадлежит одно из наиболее признанных определений плацебо: «Плацебо – любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь». В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства, и лица. Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния пациента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов – изгнание злых духов, снятие сглаза, порчи или наговора, жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознаваемым или частично осознаваемым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.

В таком явлении, как плацебо-эффект, проявляются, по мнению И. П. Лапина (2000), универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические процессы. Социальная среда включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, пациенты), рекламу, разнообразные источники информации и т. п. Биологические процессы – это, по существу, все физиологические процессы: сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечно-полосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др. Психические процессы – внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к врачу, к терапии, согласие (compliance), совладание (coping) и др.

В литературе высказываются противоположные мнения о связи плацебо-эффекта с внушаемостью и другими чертами личности. Бытует мнение о том, что наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Однако многочисленные и разносторонние исследования не нашли надежной связи плацебо-реактивности с внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, тревожностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом. Утвердилось мнение, что не существует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.

Плацебо-эффект, как подчеркивает И. П. Лапин, не пропорционален интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это связано, по мнению автора, с тем, что плацебо-эффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, персонала, больных, знакомых.

Психологические исследования установили связь плацебо-реактивности в основном с мотивацией и с ожиданием лечебного эффекта. Ожидания пациента определяются его верой в медицину, в данное лечебное учреждение, во врача, в лекарства или другие способы лечения, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных представлениях о себе, своей болезни, прогнозе. Б. Д. Карвасарский и др. (2000) отмечают, что ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявляется в каждом контакте психотерапевт—больной.

Дж. С. Норкросс (1990) приписывает ответственность за эффективность психотерапии именно неспецифическим переменным, к которым относит прежде всего веру пациента в успешность лечения и способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверительные, теплые отношения.

Е. Т. Соколова не без основания считает, что вывод многих эмпирических сравнительных исследований слишком прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успешным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и верит в излечение, оно таковым и становится для пациента. На деле все обстоит гораздо сложнее. По мнению автора, вера и позитивные ожидания пациента, безусловно, являются критическими факторами, инициирующими его обращение за помощью и удерживающими его в терапии, несмотря на все связанные с лечением неудобства: затраты, времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негативные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приобретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отношений, уверенности в себе и т. д.

Начало психотерапии связывается с созданием Зигмундом Фрейдом психоанализа. Революционность его взглядов состояла в том, что он развил психодинамический подход к личности. Центральным в этом подходе является предположение о том, что личность и поведение являются результатом усилий Эго в примирении бессознательных психических конфликтов и требований реального мира.

Фрейд полагал, что помощь пациенту состоит в том, чтобы он лучше понял бессознательные конфликты, которые лежат в основе его проблем. Психоанализ Фрейда предлагает набор психологических процедур для достижения этого понимания.

Многое из того, что предложил Фрейд, используется психотерапевтами в рамках иных теоретических подходов, например: систематическое исследование связи между историей жизни пациента и его актуальными проблемами; акцентирование мыслей и эмоций во время лечения; использование в терапевтических целях отношения между пациентом и терапевтом.

Психоанализ развивался из врачебной практики Фрейда; он был озадачен пациентами, страдающими истерическими симптомами – слепотой, глухотой, параличом или другими симптомами, не имеющими физической причины. Вначале Фрейд использовал гипнотическую суггестию для лечения этих пациентов, но эта терапия оказывала парциальный и временный эффект. Позднее Фрейд и его коллега Йозеф Брейер изменили тактику: они просили загипнотизированных пациентов вспоминать события жизни, которые могли вызвать их симптомы. Развитие невроза представлялось следующим образом. Некоторые события человек воспринимает как психическую травму, которую он не может пережить во всей полноте из-за ее болезненности. В связи с этим происходит задержка аффекта. Задержанная энергия не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области.