Максим Жидко - Психотерапия: учебник для вузов

Все эти теоретические нововведения привели к существенным изменениям в технике психодинамической терапии. Во–первых, психотерапевт из нейтрального зеркала превратился в новый интерактивный объект, одновременно придуманный и реальный, с которым можно строить более зрелые и более здоровые объектные отношения (что особенно важно для пациентов с глубокими нарушениями). Во–вторых, в психотерапевтическом процессе происходит смещение акцента от рассмотрения «там и тогда» к «здесь и сейчас», а также от вербальных к невербальным процессам. В–третьих, интерпретация больше не является единственным терапевтическим инструментом: психодинамическая терапия стала использовать чувствительность и аффективную включенность пациента. Теперь признается, что пациент может нуждаться в холдинге, контейнировании, эмпатии, уважении к своему психическому пространству, и терапевт должен адекватно реагировать на эти потребности.

В заключение отметим, что представлениям самого Фрейда не были чужды разработки теории объектных отношений. Понимание важности объектов, с которыми актуально взаимодействует ребенок, и того, как младенец их переживает, просматривается в его концепции «семейного романа»(описывающей фантазии в эдипов период, посредством которых ребенок в своем воображении изменяет свои связи с родителями, например воображая себя подкидышем), а именно в указании на то обстоятельство, что эдипова стадия может протекать очень различно в зависимости от личности родителей, и, наконец, во все возраставшем внимании к роли взаимоотношений в лечении. Ричард Стерба, один из последних аналитиков, хорошо знавших Фрейда, указывал, как сильно теория объектных отношений обогатила первоначальные наблюдения Фрейда, подразумевая, что Фрейд приветствовал бы развитие этого направления психоанализа.

Сэлф–психология

В начале 1960–х гг. терапевты, работавшие в рамках психодинамических теорий, вновь столкнулись с тем, что проблемы их пациентов не всегда хорошо описывались на языке этих теорий. Суть жалоб людей, ищущих излечения, не всегда сводилась к проблемам, связанным с влечениями и их фрустрированием, или к негибкому функционированию некоторых защит против тревоги, или к активизации внутренних объектов, от которых пациент неадекватно сепарировался. Как отмечает Н. Мак–Вильямс, «сведение к таким понятиям было возможно, но при этом данному процессу недоставало лаконичности и объяснительной мощи, присущих хорошим теориям» (Мак–Вильямс, с. 56).

Описываемая категория пациентов жаловалась на «внутреннюю пустоту» (т. е. скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими), отсутствие жизненных ценностей, смысла жизни и т. п. Внешне они могли казаться очень самоуверенными, но внутренне находились в постоянном поиске подтверждений того факта, что их принимают, любят или ценят. Даже в тех случаях, когда проблемы, о которых говорили клиенты, касались других тем, в них можно было обнаружить внутренние сомнения в собственной ценности и неустойчивость самоуважения.

Первоначально пациенты с хронической потребностью во внимании окружающих расценивались как нарциссические личности. Подтверждением этого, по мнению аналитиков, служил характер контртрансферентных реакций на них: психотерапевты, лечившие таких пациентов, сообщали, что испытывали чувство собственной незначительности, ощущение того, что их не видят, недооценивают либо переоценивают.

В психоаналитических работах этого периода высказывалось мнение, что проблемы подобных пациентов заключаются в их неуверенности относительно того, кто они и каковы их ценности. При этом такие пациенты часто вовсе не казались «нарушенными» с точки зрения большинства психодинамических теорий (так, они контролировали свои импульсы, обладали достаточной силой Эго, стабильностью в межличностных отношениях и т. д.), но не ощущали радости от своей жизни и от того, кем являются.

Некоторые аналитики считали подобных пациентов не подлежащими лечению в связи с бытовавшим мнением о том, что цель развития собственного Я (Сэлф)является намного более грандиозной, чем изменение или переориентация уже существующего Я. Другие исследователи работали над сознанием новых моделей, благодаря которым таких пациентов можно было бы лучше понять и, следовательно, более эффективно лечить. При этом некоторые аналитики оставались в рамках существовавших моделей (например, Э. Эриксон и Р. Мей внутри эгопсихологии, О. Кернберг и Р. Мастерсон внутри теории объектных отношений), другие же искали нечто новое [20].

Внутри теории психоанализа Хайнц Когут сформулировал новую теорию развития, возможных нарушений и лечения Сэлф. В ней, среди других процессов, он выделил нормальную потребность в идеализации,а также допустил возможность выводов относительно взрослой патологии в тех случаях, когда процесс взросления проходит без объектов, которые могли быть первоначально идеализированы, а затем постепенно и безболезненно деидеализированы. Кроме того, разработки K°–гута способствовали общей переориентации на рассмотрение пациентов в терминах сэлф–структур,представлений о собственном Я (сэлф–репрезентаций),образов самого себя и того, как самоуважение становится зависимым от внутренних процессов. Понимание пустоты и мучений тех, кто не имеет надежного Суперэго, заняло свое место рядом с состраданием, которое аналитики уже давно испытывали к тем, чье Суперэго было чрезмерно жестким.

Этот новый путь осмысления клинического материала обогатил психодинамическую теорию и практику понятийным аппаратом Сэлф и подтолкнул исследователей к попыткам понять объемы сэлф–переживаний. Терапевты стали замечать, что даже у тех пациентов, которых нельзя было рассматривать как явно нарциссических, можно было наблюдать действие механизмов, направленных на поддержание самоуважения, чувства связанности и непрерывности сэлф–функции, которым ранее не уделялось большого внимания. Защита была переосмыслена не только как средство против тревоги, вызванной Ид, Эго и Суперэго, но также как способ поддержания непротиворечивого, позитивного чувства собственного Я. Теперь к традиционному пониманию психики и ее отклонений у индивида через акцентирующие вопросы «Чего боится этот человек?» и «Что он делает в случае испуга?» добавилось понимание через постановку проблемы «Насколько уязвимо самоуважение этого человека?» и «Что он делает, когда его самоуважению что–либо угрожает?».

Приведем пример применения категорий сэлф–психологии в клинической диагностике: предположим, два пациента депрессивны и при этом у них наблюдаются одинаковые вегетативные проявления, как то: бессонница, нарушение аппетита, заторможенность и т. п. Но они радикально различаются по своим субъективным переживаниям. Один (на языке традиционного психоанализа с «меланхолией») ощущает себя плохим в смысле своего морального несовершенства. Он размышляет о самоубийстве, поскольку полагает, что его существование только обостряет проблемы мира и он лишь сделает планете одолжение, избавив ее от своего дурного влияния. Другой (с нарциссически истощенным состоянием психики) ощущает себя не столько аморальным, сколько внутренне пустым, дефективным, безобразным. Он тоже думает о самоубийстве, но не для того, чтобы улучшить мир, – он не видит в этой жизни смысла. Первый испытывает жгучее чувство вины, второй – всеохватывающий стыд.