Джефф Роллс - Классичексие случаи в психологии

Разумеется, случай пациента, атаковавшего детские коляски и дамские сумочки, не должен сравниваться с лечением гомосексуалистов. Однако до начала 1970-х годов гомосексуализм действительно квалифицировался как психическая болезнь. В то время многие люди задавались вопросом о необходимости применения аверсивной терапии к индивидам, действия которых не наносили вреда обществу. Кроме того, возникал и вопрос о допустимости такого лечения даже в тех случаях, когда его применения требовали сами пациенты. Сходная дилемма существует и при лечении телесного дизморфизма — психического расстройства, проявляющегося в виде чрезмерной озабоченности воспринимаемыми дефектами собственной внешности. Средства массовой информации по обыкновению называют его «синдромом воображаемой некрасивости», так как страдающему этим синдромом человеку его некрасивость кажется вполне реальной. Разновидностью телесного дизморфизма является апотемнофилия, представляющая собой желание стать физически неполноценным. Например, люди со здоровыми конечностями хотят, чтобы одна или две конечности у них были ампутированы; если таким людям отказать в ампутации, то некоторые из них могут попытаться провести ее самостоятельно: к примеру, положить «нежелательную» конечность на рельс и дождаться последствий такого поступка. Приемлемо ли было с этической точки зрения отказывать таким людям в хирургической ампутации?

Что касается гомосексуализма, то нередко утверждается, что проблема кроется в обществе, а не в самом гомосексуалисте. Сторонники аверсивной терапии доказывают, что пациенты получают такое лечение только после того, как им подробно объяснят его суть. Они должны дать осмысленное согласие на лечение и подписать соответствующий юридический документ. Однако противники аверсивной терапии утверждают, что многие индивиды соглашаются на нее фактически в результате шантажа и имеют мало других вариантов, кроме подписания подсовываемых им документов; поставленные перед выбором между тюрьмой и лечением, многие «добровольно» выбирают второй вариант. Также утверждается, что многие гомосексуалисты могут подвергаться настолько явному остракизму вследствие нетерпимости общества к гомосексуализму, что они также «вынужденно-добровольно» соглашаются на лечение.

Аверсивная терапия в лабораторных условиях имеет множество недостатков. Как уже отмечалось, первый из них заключается в том, что условные рефлексы без постоянного подкрепления начинают угасать. Именно по этой причине пациенту, возбуждавшемуся при виде колясок и сумочек, пришлось проходить повторные, более интенсивные курсы терапии. Условные рефлексы человека, как и любые условные рефлексы, ежедневно и ежечасно изменяются по своей силе. Этот хорошо известный феномен неоднократно демонстрировался на собаках, научившихся выделять слюну при звуке колокольчика (когда начало кормежки связывалось с подачей звукового сигнала). Изменение силы рефлекса зависит от многих факторов: например, чем голоднее собака, тем интенсивнее выделение слюны. Тот же принцип применим и к гомосексуалистам, и к пациенту, избравшему в качестве фетишей коляски и сумочки. Если желание в какой-то момент оказывается сильным, а возможности выглядят соблазнительно, то людям бывает непросто справиться с искушением. В этом случае происходит ослабление процесса выработки условного рефлекса, и, оказавшись в подобной ситуации в следующий раз, они могут бороться с соблазном не так стойко: принцип затухания будет работать против терапии и в пользу спонтанной ремиссии условного рефлекса, который они пытались заместить. Другими словами, условный ответ, который они выработали первоначально и который заменил ненормальное поведение, фактически, может больше не возникать. В подобных случаях считается, что выработка аверсивного условного рефлекса должна продолжаться и после того, как он начнет проявляться снова. Подобная практика иногда называется чрезмерной выработкой условного рефлекса; ее применили и в случае пациента, которого возбуждали коляски и сумочки. Сам он рассказывал, что его лечили еще за несколько дней до того, как отпустили домой.

В действительности, чрезмерная выработка условного рефлекса продолжается не слишком долго и уж никогда не продолжается в течение нескольких лет. Для этого имеется несколько причин. Во-первых, она требует больших затрат времени и врачей, и пациента. Во-вторых, эксперименты или терапевтические сеансы с использованием рвотных препаратов являются негигиеничными и довольно дорогими. В-третьих, сам процесс оказывается напряженным и малоприятным и для экспериментатора, и для пациента; поэтому считается целесообразным ограничить процесс терапии минимально возможным периодом времени. По этим причинам для ускорения и активизации выработки условного рефлекса более эффективным представляется использование электрошока.

Можно провести сравнение между чрезмерной выработкой условного рефлекса и назначением повышенных доз лекарства — стандартной медицинской практикой, используемой при лечении многих болезней. Все более сильнодействующие прививки время от времени делаются, к примеру, против кори. Подобную практику широко используют в некоторых клиниках для алкоголиков, которых лечат методом аверсивной терапии, а затем ежегодно приглашают на короткий срок для прохождения «интенсивного» лечения. В этом смысле чрезмерную выработку условного рефлекса можно рассматривать как психологический эквивалент использованию повышенных доз лекарств.

Другой интересный аспект аверсивной терапии заключается в том, что подкрепление работает лучше всего, когда оно осуществляется не на все 100%. Наиболее эффективный способ выработки условного рефлекса предусматривает использование методов частичного подкрепления. Другими словами, если мы хотим приучить собаку выделять слюну по сигналу колокольчика, то мы не должны приносить ей мясо (безусловный стимул) при каждой подаче звукового сигнала. Намного лучший результат обеспечивает подкрепление условного стимула (звона колокольчика) только в 25-50% случаев. Очевидная причина улучшения результата состоит в том, что если собака получает мясо только в 25% случаев, то тогда неполучение мяса при звуке колокольчика не кажется ей необычным — ведь она может получить пищу в следующий раз, когда услышит колокольчик, и таким образом реакция выделения слюны будет по-прежнему возникать всякий раз, когда собака услышит привычный звуковой сигнал. Таким образом, частичное подкрепление делает затухание рефлекса менее вероятным — оно происходит намного медленнее, чем при использовании стопроцентного подкрепления.