Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств

Не менее значительное место занимают расстройства мимики и пантомимики в клинической картине эпилепсии. Особенности мимики и ее динамика в различных стадиях припадка могут быть использованы для дифференциальной диагностики развернутого первично-генерализованного судорожного припадка от абортивного судорожного припадка (с отсутствием тонической или клонической фазы или с их сокращением по длительности), от атипичного судорожного припадка (с изменением порядка следования фаз) и от фокальных судорожных припадков (джексоновского, адверсивного с поворотом головы, глаз, мышц шеи в сторону от очага, постурального, роландического).

При простых (чистых) абсансах мимика пароксизмально становится застывшей, «пустой», сглаженной, выражает безразличие; глаза — «стеклянные», невыразительные, лишены блеска, устремлены вдаль, отсутствуют следящие движения глаз. При сложных же абсансах (особенно вегетативных и вазомоторных, ретропульсивных, пикнолептических) более типичны такие признаки, как бледность кожных покровов лица, выраженная потливость, отдельные миоклонии век, шеи, расширение зрачков, закатывание глазных яблок, запрокидывание головы назад, легкая опущенность верхних век, ослабление или повышение мышечного тонуса (мышц лица, шеи, всего тела). При абсансах автоматизма больной на фоне пароксизмальнного выключения сознания может совершать простые стереотипные автоматические действия, включая разнообразные мимические и пантомимические автоматизмы (выразительные движения) с мимикой печали, тоски, страха или сильного гнева. Мимические и пантомимические автоматизмы не являются патогномоничными для сложных абсансов симптомами. Они, как и другие разновидности автоматизмов (двигательные, автоматизм ходьбы, вербальные автоматизмы и другие), встречаются и в просоночных состояниях, при сомнамбулизме, при фокальных бессудорожных пароксизмах со сложной симптоматикой, при псевдоабсансах, статусе абсансов, статусе фокальных бессудорожных припадков, в качестве ауры в постприпадочных сумерках. Нередко автоматизмы проявляются как самостоятельные пароксизмы (так называемые психомоторные припадки). Они могут длиться в течение нескольких секунд, как при сложных абсансах, но могут длиться минуты, часы и даже сутки. Иногда автоматизмы сопровождаются вегетативными расстройствами (расширение зрачков, бледность, покраснение, потливость, цианоз, апноэ, слюнотечение). При выходе из абсанса на фоне восстановления ясности сознания мимика больных сразу оживляется, исчезают вегетативные и вазомоторные расстройства, двигательные и мимические автоматизмы.

Во время дисфорий, дисфорических и других кратковременных аффективных фокальных пароксизмов (эпизоды тревоги, страха, экстаза, депрессии, апатии), а также во время дисфорических психозов мимика больных характеризуется оттенком напряженности, подозрительности, злобности, угловатости, тяжеловесности, отсутствием мимической нюансировки, что соответствует и характеру переживаемых эмоций.

Обеднение мимики, застывание, легкие миоклонические подергивания на лице, изменение выражения глаз, пастозность лица наряду с другими расстройствами (астеническими, сенестопатическими, ипохондрическими, аффективными, поведенческими) могут быть проявлением эпилептической продромы генерализованных и фокальных эпилептических припадков.

При различных эпилептических аурах наблюдаются достаточно типичные мимические особенности. Так, при сенсорной и сензитивной аурах характерна мучительная гримаса боли, страдания. Выражение ужаса, страха или экстаза наблюдается при аффективной ауре (разновидность психической ауры), мимика «всматривания», «вслушивания» — при иллюзорной и галлюцинаторной аурах, разнообразные дисмимии, судорожные движения глаз, губ, шейной мускулатуры — при моторной ауре. Особенно велико практическое значение мимических расстройств при эпилепсии у детей в связи с тем, что у них значительно затруднено выявление ауры. Поэтому необходимо обращать внимание на поведение детей, на их мимику и вегетативные расстройства в предприпадочном периоде, в котором отмечается застывание, внезапная ориентировочная реакция, выражение страха, изменение окраски лица, расширение зрачков.

Выражение лица при продуктивных эпилептических сумерках может носить отпечаток растерянности, недоумения, страха, экстаза, подозрительности, злобы, напряженности. При непродуктивных (простых) сумерках мимика невыразительная, застывшая, «пустая» с наличием простых и сложных автоматизмов (бесцельное блуждание, стереотипное, неожиданное, хаотическое возбуждение). При сумерках с органическим налетом (Landolt H., 1963), не стоящих в четкой связи с эпилептическими припадками и возникающих при передозировке фенобарбитала и других противоэпилептических средств, имеет место выраженная брадипсихия. Мимика характеризуется сглаженностью, малоподвижностью, невыразительностью. Сумерки при статусе абсансов, психомоторных припадков могут носить налет оглушения или сочетаться со ступором, сходным с кататоническим. И в том и в другом случае отмечаются гипомимия, амимия, боязливо-беспомощное или тупое выражение лица.

У взрослых больных эпилепсией нередко отмечается «свинцовый», «оловянный» взгляд (Чиж В. Ф.), у детей — значительное расширение зрачков («Васнецовские глаза»); взгляд при этом устремлен вверх или вдаль. Изменение выражения глаз может отмечаться в продроме эпилептического припадка и ауре, во время абсансов и фокальных бессудорожных пароксизмов.

Особенности мимики могут быть использованы при дифференциальной диагностике эпилептических и неэпилептических пароксизмов ночных страхов. При невротических ночных страхах характерна яркая мимическая выразительность, а также богатство соматовегетативных расстройств, тогда как при эпилептических ночных страхах типичны быстрый темп развития, элементарное мимическое оформление, мимическая невыразительность, большая выраженность их с бурным хаотическим возбуждением и бедность соматовегетативных расстройств при них и вне их. Отмечается близость эпилептических ночных страхов к автоматизмам, присоединение автоматизмов в динамике пароксизмов, ночных страхов, усложнение и утяжеление самих пароксизмов, присоединение дневных страхов (Новлянская К.А., 1961). Мимика при кошмарных сновидениях у больных эпилепсией детей в отличие от мимики детей с невротическими ночными страхами остается спокойной, невыразительной, несмотря на переживание во сне страшных сцен нападения, угрожающих жизни больных. В эпилептических исходных и дефектных состояниях больным присуще обеднение и однообразие мимики. Черты лица при этом грубеют, а его выражение становится тупым, угрюмым, невыразительным.