Абрахам Брилл - Лекции по психоаналитической психиатрии

Различие между нормальной и невротической реакцией на травмы можно проиллюстрировать историей, которую в этой связи мне хочется рассказать. Один человек с маленькой дочкой читал в воскресенье газеты. Дочь неожиданно повернулась к нему испросила: «Папа, что означает слово «изнасиловать»?» Отец с удивлением посмотрел на дочь и сказал: «Почему ты это спрашиваешь?» — «Я только что прочла в газете о девушке, которую изнасиловали, и она покончила жизнь самоубийством», — ответила девочка. Отец на мгновение заколебался и объяснил: «Подвергнуться изнасилованию означает быть оплеванным». — «Какая же идиотка эта девушка! — вырвалось удочери. — Если бы меня изнасиловали, я бы просто вытерлась».

Вот вам различие. Сталкиваясь с такими ситуациями, нормальный человек «просто сотрет»; невротик попытается совершить или совершает самоубийство. Конституция среднего индивида не настолько сенситивна, чтобы зафиксироваться на пережитом независимо от проявившейся аффективности. С другой стороны, конституция невротика обусловливает крайнюю впечатлительность и привязчивость. Эго невротика убегает от неблагоприятной ситуации при первом столкновении, и таким образом путь к нормальному разрешению ситуации оказывается закрытым. Вытесненная энергия тогда направляется к некоторому органу или части тела, и в процессе искажения формируется симптом.

Согласно Брейеру и Фрейду, истерик страдает от прошлых переживаний. Симптом возникает в ситуации, в которой побуждение сталкивается с другим противоположно направленным побуждением. В результате конфликта желаемое действие вытесняется и на его месте появляется симптом. Таким образом, симптом представляет искаженное выражение чего- то реально случившегося. Он, по образному высказыванию Фрейда, «памятник прошлому». Но обычно мы не знаем, во имя каких событий воздвигаются монументы. Иностранец наверняка не знает о значении памятника Вашингтону, если он не изучал историю Америки. Подобным образом значение истерического симптома не может быть интерпретировано без раскрытия психогенеза, понимания механизмов вытеснения и бессознательного. На первых порах, как я говорил, психотерапия состояла в гипнотизировании пациента и возвращении его посредством опроса к забытой травме,т. е. к психическому состоянию, в котором возник симптом. При вспоминании о забытом эпизоде

с сопутствующими аффектами и сообщении обо всем врачу симптом исчезал. Теоретически симптомам соответствует патологическая утилизация неразряженной энергии возбуждения, первоначально вытесняемой, а позднее выходящей наружу некоторым окольным путем (истерическая конверсия). Подводя итог, можно сказать, что важная часть работы Брейера и Фрейда заключалась в открытии психогенетической природы истерических симптомов и возможности их устранения отреагированием или психическим катарсисом.

Я уже объяснил, почему Брейер и Фрейд расторгли научное сотрудничество. Работая в одиночестве, Фрейд по-новому осмыслил патогенетический процесс. Если в норме какое-то побуждение сталкивается с сильным противодействием, возникает конфликт между противоборствующими силами, и борьба продолжается на сознательном уровне, пока побуждение не ослабнет и его катексис не будет исчерпан. При неврозах эго избегает противодействия с самого начала, закрывая побуждению доступ в сознание и прямую разрядку, но побуждение полностью сохраняет катексис. Этот процесс Фрейд обозначил как «вытеснение». Я уже показал, что при неврозах вытеснение терпит неудачу и в результате возникают симптомы, которые замещают удовлетворение, утраченное в вытесненной ситуации. Процесс вытеснения можно сравнить с первичной защитной реакцией, проявляющейся в попытке бегства. Хорошую иллюстрацию представляет вышеприведенный случай.

С вытеснением связан ряд других факторов, о которых следует упомянуть. Прежде всего эго, которое осуществляет вытеснение посредством бегства, должно использовать большое количество энергии, или контркатексис, чтобы поддерживать вытеснение. Все напоминающее об изначальной ситуации или имеющее к ней отношение немедленно отбрасывается. Эго, таким образом, становится обедненным. Более того, вытесненный материал, теперь неосознаваемый, может продолжать искать выход или замещающее удовлетворение на окольном пути и послужить причиной несостоятельности первичного вытеснения. При конверсионной истерии окольный путь приводит к нарушению иннервации органов и формированию симптомов, которые, как мы видели, представляют компромиссные образования. Они способствуют удовлетворению, но из-за сопротивления эго — в искаженной и отклоняющейся форме.

У девушки, о которой шла речь, наблюдались эти механизмы во время приступов. Конечно, она была больна, но невроз представлял хороший компромисс между изначальной утратой и вытеснением. Другими словами, пациентка действительно получала нечто благодаря заболеванию. Безусловно, приобретение носило болезненный характер, но выгода все-таки имелась. О ней заботились врачи, и уж во всяком случае нельзя пристыдить человека за заболевание. Не забывайте, кроме того, что врачи — приятные, симпатичные парни и при наличии денег визит к ним может доставить удовольствие. Некоторые пациенты этого типа часто с неприязнью относятся к выздоровлению, особенно если заболевание длилось многие годы. В интересной книге «Путешествие по Западной Индии» Гарри Франк рассказывает о слепом нищем, у которого многие годы отсутствовало зрение. Американский врач-миссионер заметил катаракту и предложил бесплатно устранить заболевание. Можно подумать, что нищий очень обрадовался возможности снова прозреть, однако он отклонил операцию, так как выздоровление лишало его средств к существованию.

Несомненно, нищий чувствовал себя очень несчастным, когда ослеп. Он оставил работу и сделал попрошайничество профессией. Постепенно, однако, такой образ жизни стал привычным и казался более легким, чем прежний повседневный тяжелый труд. Слепота, поначалу представлявшаяся несчастьем, вскоре обернулась выгодой

— 63— «болезненной выгодой». При неврозах превалирует та же тенденция. В рассмотренном случае девушка посредством приступов решала свою проблему. Она неосознанно оживляла изначальный эпизод и таким образом находила выход. Конечно, с точки зрения общепринятых критериев выход очень неадекватен, но все-таки это выход.

Фрейд не рассматривал симптомы как замену удовлетворения, пока не осознал важность сексуальности в нашей жизни. Фрейдистская концепция сексуальности, конечно, отличается от представления о сексуальности обывателя или даже психиатров и невропатологов того времени. Фрейд обнаружил, например, сексуальное начало в отношениях между родителями и детьми, между товарищами. Такие отношения индивида играют в расстройствах и формировании симптомов не менее важную роль, чем сексуальность в узком смысле. Фрейд поэтому чувствовал, что слово «сексуальность» не является адекватным понятием в описании подлинной ситуации. Его понимание сексуальности соответствует немецкому термину «dasLiebeleben» — «любовная жизнь». Такой смысл исключает необходимость ограничиваться только брачным союзом. Ребенок, таким образом, может страдать от сексуального расстройства, если сталкивается с пренебрежением родителей или авторитетных для него лиц. Утрата родителя нарушает любовную жизнь и способствует возникновению невроза.