Блюма Зейгарник - Хрестоматия по патопсихологии

Глубокое нарушение личности больного при поражении лобных долей, которое выражается в нарушении всей системы его потребностей, можно проследить, как мы уже раньше говорили, в плане какой-нибудь определенной формы деятельности, например интеллектуальной.

Через наше исследование прошла целая группа больных (около 85 случаев), поведение которых на первый взгляд не определяли в клинике как аспонтанное. Эти больные не были безучастны к окружающей ситуации, они интересовались своими родными, писали им письма, читали газеты. Однако поставленные в экспериментальную ситуацию, которая требовала от них интеллектуального напряжения, они выявляли аспонтанность.

Картины изменений интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга чрезвычайно разнообразны. Однако через все эти формы проходит красной нитью общий им всем радикал, который отличает их от других видов органического слабоумия, - это отсутствие или сведение до минимума дефектов так называемых формальных способностей и преобладание нарушений мотивационной стороны интеллектуальной деятельности.

Нарушение деятельности и системы потребностей принимает здесь особую форму мыслительной аспонтанности, которая имеет свой специфический характер. Он выражается в том, что самого внутреннего задания, определяющего интеллектуальную деятельность, не образуется. Эта особенность не носит характера отсутствия фиксации или отсутствия целенаправленности; данное больному задание не превращается в реальный мотив вследствие отсутствия живого психического отношения к этому заданию.

Мы хотели бы доказать это положение, анализируя разные уровни мыслительных нарушений. Начнем с тех случаев, где речь идет о легких изменениях мышления.

Для этого рода нарушений на первый взгляд характерна замедленность ответов.

Однако эта замедленность отличается от обычной медлительности больных с органическими нарушениями мозга нелобной локализации. Для последних характерна замедленность течения самого мыслительного акта. Однако несмотря на эту замедленность, больной, получив задание, сразу же приступает к его выполнению, инструкция все время стоит перед ним в виде цели, на которую направлено его внимание; на это указывают его реплики, обнаруживающие отношение больного к заданию.

Замедленность же «лобного» больного совершенно иной природы: больной отвечает замедленно не потому, что течение мыслительного акта у него затруднено, а потому, что мысль его не направлена в достаточной мере на задание. Только с чисто внешней стороны это нарушение носит характер замедленности; в действительности же речь идет не об обычной замедленности самого мыслительного акта, а о замедленной реакции больного на вопрос или инструкцию.

Приведем пример. Больной Г-в 18Ф8 года рождения. 13 июля 1942 г. был ранен осколком мины в левую лобную область. Потерял сознание, на какой срок не знает. Была рвота, кровотечение из носа. 21 июля в полевом госпитале, когда больной находился в тяжелом состоянии, была произведена операция; было удалено много костных осколков, обнаружен дефект кости с истечением мозгового вещества. Из глубины мозгового вещества также был удален осколок; фронтальный синус оказался разрушенным; в нем были обнаружены костные осколки.

В рентгенограмме после операции 26 июля в лобной области был обнаружен дефект кости, после операции костных осколков не было.

Неврологический статус: зрачки узкие, реакция на свет и конвергенцию живая. Поле зрения - N. Дно глаза - N. Движения глазных яблок - N. Сухожильные рефлексы - N. Чувствительность не нарушена.

При поступлении обнаружена значительная акинезия истощаемость, особенно проявляющаяся при умственной работе. В клинике больной, работая в столярной мастерской в порядке трудотерапии, проявлял достаточную квалификацию.

Больной нормально ведет себя в отделении: нет признаков замедленной реакции, он довольно быстро отвечает на обычные вопросы врача; но если перед ним поставить какое-нибудь несложное задание - его ответы становятся замедленными.

Больной должен решить несложную арифметическую задачу: «Было куплено 3 ящика яблок по 25 кг в каждом, 1/3 яблок отдали товарищу. Сколько яблок осталось?» Эта задача не должна была представить трудности для человека, окончившего пять классов. Однако наш больной очень медленно приступил к этой задаче: долгое время он сидел молча, направив взгляд мимо экспериментатора; затем, после многократных требований последнего, начал решать эту простую задачу:

«Сколько вы сказали? - Ах, да - 25 яблок... По скольку было в каждом ящике? По 25... (пауза) 75. Остается 50 яблок». Больной правильно решает задачу, он не пропускает ни логической, ни арифметической ошибки; однако он употребляет на решение этой простой задачи значительное время (10-12 мин).

Такое длительное время требовалось лишь больным, которые по своему интеллектуальному снижению не в силах были справиться с этой задачей, для которых замедленность была вызвана невозможностью произвести арифметическое действие, т. е. в тех случаях, когда у больных имело место нарушение самих интеллектуальных операций.

В данном случае мыслительные операции больного интактны. Он был в состоянии справиться с более сложной задачей, понимал переносный смысл пословицы, условность, мог ее сам придумать, если этого требовали условия эксперимента, но выполнение этих заданий было чрезвычайно замедленно.

Причиной этой замедленности является отсутствие направленности мысли на задание.

Вследствие того что у больного нет «личностного», «своего» отношения к ситуации, он не сосредоточивается на задании и поэтому само выполнение последнего не наступает, коль скоро нет давления извне. Это отсутствие своевременного выполнения внешне выглядит как «акинезия» мышления.

Нередко эти акинезии принимают специфический характер речевых нарушений, которые могут импонировать как афазии.

А. Р. Лурия описал подобные нарушения, выделив группу «динамических афазий», характеризующихся тем, что хотя сама артикуляция звуков и слов не нарушена, однако спонтанная и повторная речь, письмо и чтение оказываются затрудненными из-за замедленности тех динамических переключений, которые обеспечивают течение речевого процесса [16] Об этом см.: Лурия А. Р. Травматическая афазия, гл. IV. М.. 1948. .

Параллельно с замедленностью отмечается еще одна особенность мыслительной деятельности этих больных - их ответы по типу «коротких замыканий», которые внешне выглядят как «сверхбыстрые ответы».

Приведем пример. Больному показывают 5 картинок, последовательно изображающих нападение волков на мальчика, идущего в школу, и спасение последнего.