Александр Асмолов - По ту сторону сознания: методологические проблемы неклассической психологии

Из принципа деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образований вытекает ряд конкретных методических приемов реабилитации— прием «опоры на сохранные смысловые установки личности», прием «включения личности в значимую деятельность», прием «демонстрации последствий поступка личности для других людей». Прием «опоры на сохранные трудовые смысловые установки личности» был использован В. Э. Реньге (1978) при изучении роли личностного фактора в восстановлении трудовой деятельности больных шизофренией. На материале психологической реабилитации больных алкоголизмом К. Г. Сурновым (1982) было показано, что смысловые установки больных, не изменяющиеся с помощью чисто поведенческих или вербальных методов воздействия, перестраиваются при включении больных в личностно-значимую деятельность. Однако в этих исследованиях, реализующих принцип деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образований, в тени остался вопрос о зависимости мотивов и установок от социальной позиции, задающей веер мотивов личности.

Исходной для данного исследования явилась гипотеза о том, что ключ к изменению мотивации онкологических больных следует искать не в соматической сфере индивида и не в процессах его самосознания, а в трансформации объективно-жизненной социальной позиции личности, в системе общественных отношений, которая определяет смену мотивов личности и преобразование ее индивидуального сознания. Из этой гипотезы вытекает подход к пониманию психологической реабилитации, рассматривающей реабилитацию как процесс перестройки социальной позиции личности, которая задается социальной ролью онкологического больного.

Подобное понимание природы личности отличается от клинической и традиционной психологической ориентаций изучения динамики личности больных раком. Работы первой ориентации, принадлежащие прежде всего психиатрам ( Попова , 1975; Скворцов, 1946; Ромасенко, Скворцов, 1961), позволили ярко описать феноменологию изменений личности при онкологических заболеваниях. И в этом сильная сторона клинических описаний, имеющих своим источником наблюдение реальных изменений личности, а не лабораторный эксперимент. Но отсюда же проистекает уязвимая сторона чисто клинической ориентации в исследовании личности, когда ограничиваются исключительно констатацией хода динамики личности, обходя лежащие за этой динамикой собственно психологические механизмы происходящих изменений. Представители же психологической ориентации, опирающиеся на модернизированные варианты психоанализа ( Renneker, Culter, 1952; Bacon, Renneker, Culter, 1952), предлагают для объяснения динамики личности описания картины осознания ее конфликтов и средств психологической защиты.

И для психиатров, и для идущих в своем анализе от медицины клинических психологов реальные детерминанты мотивации личности онкологических больных остаются скрытыми. Совершенно иное видение механизмов смены мотивов у онкологических больных и природы психологической реабилитации возникает, когда фундаментом исследования, его конкретно-научной методологии является системно-деятельностный подход к личности.

Нами предпринята попытка раскрыть зависимость изменения мотивации от социальной позиции личности на дооперационном, послеоперационном и отдаленном катамнестическом периоде заболевания онкологических больных.

В нашем исследовании с помощью методик прямого и опосредованного изучения мотивации личности [28] Использовались следующие методики: клиническая беседа, модифицированные варианты методик незаконченных предложений и самооценки, наблюдения за поведением больных в клинике, беседы с родственниками. у 125 больных раком молочной железы было установлено, что смена социальной позиции лежит в основе перестройки мотивов и соответственно видов ведущей деятельности этих больных.

Так, на диагностическом этапе уже сам факт обращения к онкологу вырывает личность из системы сложившихся межличностных отношений и приводит к появлению объективной социальной позиции «онкологического больного». Зачастую эта позиция психологически выступает для больного как позиция «смертника», обреченного, поскольку понятие «рак» в популяции нередко ассоциируется с представлением о неминуемой смерти. Социальная позиция онкологического больного приводит к актуализации такого доминирующего смыслообразующего мотива, как мотив подготовки к смерти. Основной смыслообразующий мотив, определяясь страхом смерти, побуждает к деятельности, придавая ей особый личностный смысл, оттесняет существовавшие ранее ведущие мотивы. У ряда больных при этом возникает поведение по завершению личных дел, благоустройству детей. В эту деятельность вовлекаются знакомые, родственники, друзья больных. В случае, если эта деятельность наталкивается на препятствия (желание кого- либо из близких доказать ненужность подобных попыток), то личностный смысл от этого не меняется. Напротив, возникает лишь негативная эмоция с тенденцией к разрыву отношений с близкими. Этот момент необходимо учитывать при проведении психокоррекционных мероприятий на диагностическом этапе. Личностные смыслы больного на данном этапе не могут быть изменены чисто вербальными способами, не поддаются воздействию рациональной психокоррекции.

Более благоприятная почва для психокоррекционной работы закладывается тогда, когда стационирование больного в клинику и его встречи с излеченными людьми начинают расшатывать позицию «смертника».

В первые дни поступления в онкологическую клинику у больных отмечается некоторое улучшение психического статуса, вызванное определенностью своего положения, надеждой на успех лечения. Находясь в клинике, больные наблюдают не умирающих, а излеченных больных. Они беседуют с оперированными женщинами (специально приглашенными с этой целью психологом), которые уже пользуются хорошо изготовленными протезами молочной железы. Психологи на сеансах психокоррекции организуют встречи и беседы больных, готовящихся к операции, с больными, оперированными несколько лет назад. Последние под руководством психолога охотно рассказывают вновь поступившим больным о своем восстановительном периоде болезни. В результате комплекса психокоррекционных мероприятий у больных изменяется отношение к заболеванию, появляется осознание себя человеком, способным выжить. Таким образом закладывается основа к смене социальной позиции «смертника». Ведущим смыслообразующим мотивом становится мотив выживания, который побуждает ведущую деятельность по сохранению здоровья. При этом эмоциональное состояние больного значительно улучшается.