Михаил Решетников - Психическая травма

Тем, кто в процессе групповой работы демонстрирует ярко выраженный регресс к личностным (дотравматическим) проблемам, рекомендуются параллельные сессии индивидуальной работы с терапевтом и дается информация о том, где и когда они могут быть получены. Все члены группы должны знать, что интенсивные реакции, о которых говорят и которые проявляются в группе, предположительно должны пройти в течение нескольких недель. Однако одновременно членов группы предупреждают, что если эти симптомы будут сохраняться более месяца, им следует подумать о возможности получения дополнительной профессиональной помощи специалистов.

Весьма существенное примечание: проведенные исследования показали, что у пострадавших, которые прошли дебрифинг, вероятность развития ПТСР остается прежней (3—10 %), что, казалось бы, ставит под сомнения целесообразность этого вида неотложной психологической помощи. Однако в тех же исследованиях [91] указывается, что от 50 до 90 % участвовавших в дебрифинге считают, что это существенно способствовало их освобождению от эмоциональных последствий травматического события и преодолению травматического опыта. Таким образом, можно сделать предварительное заключение, что дебрифинг наиболее эффективен в отношении субклинических форм посттравматических реакций, и это ни в коей мере не снижает его практическую ценность.

Естественно, что мы не будем описывать здесь различные методы терапии, так как никто не может быть специалистом одновременно даже по двум из них, и автор — не исключение. Более того, мы не будем претендовать даже на описание психоаналитического метода, так как для понимания его содержания и сущности, не говоря уже о техниках, требуется как минимум многолетняя теоретическая и практическая подготовка. Так что в этом разделе будет, скорее, перечень методов и общих принципов, которые применяются, могли бы применяться или упоминаются в качестве перспективных для терапии ПТСР. Сразу отмечу, что, принадлежа к психоаналитическому направлению, я ни в коей мере не ставлю под сомнение адекватность других научно обоснованных методов, таких как внушение, гештальт, поведенческая терапия или даже применение когнитивной терапии (ранее именовавшейся рациональной), которая органически входит во все остальные, но в «чистом виде», именно в силу ее апелляции к рациональности, которой при психической травме остается не так уж много, вряд ли будет успешной. В принципе, любой из этих методов будет эффективным, если он применяется профессионалом с соответствующей подготовкой и опытом. Правда, сразу сделаю одну оговорку: на секции психотерапии XIV съезда психиатров России (15.11–18.11.2005) один из искренне уважаемых мной коллег в качестве самого эффективного метода терапии ПТСР провозгласил «повторное (трансовое) переживание травматического события в гипнозе», что вряд ли адекватно даже просто по этическим соображениям (например, в отношении матери, потерявшей ребенка), не говоря уже о методических вопросах. В целом было бы целесообразно весьма осторожно относиться к любым эмоциональнострессовым техникам и всем формам так называемого «кодирования» психики, используя их как «необходимое зло» в тех случаях, когда они оказываются почти единственным способом борьбы с еще большим злом (алкоголизмом или наркоманиями) и в этой ситуации заведомо принимаются людьми, которые обращаются к этому варианту гипнотерапии.

Поскольку пациент пока «обречен» получить именно тот метод терапии, которым владеет или который предпочитает конкретный терапевт здесь мы дадим только самые общие сведения, с учетом того, что конкретные техники во всех случаях подбираются индивидуально и могут меняться на различных этапах терапевтической работы. Поэтому далее, как уже было отмечено, основное внимание будет уделяться общим принципам психотерапии при ПТСР, но до этого следует упомянуть «самый распространенный вариант».

Читатель, вероятно, уже догадался, что в последнем случае речь идет о полном отсутствии какой бы то ни было терапии. У нас в стране, несмотря на тысячи нуждающихся в ней после Афганской войны и периода болезненных реформ (а это всегда тяжелая социальная травма, даже если не учитывать «операцию» в Чечне), этот вариант остается основным, хотя все специалисты признают, что терапия при любых психических травмах должна начинаться как можно раньше, так как течение страдания имеет склонность к хронификации и переходу от невротического «регистра» к психотическому. Конечно, ни в Афганистане, ни в Чечне, в отличие от более поздних трагических событий, никто не получал какого-либо дебрифинга или терапии с переструктурированием травматического опыта. Для этого нужно было хотя бы знать об этом, а отечественные специалисты — не знали, и иметь достаточное количество хотя бы относительно профессиональных кадров. Их тоже не было.

Вне сомнения, в 90-х годах XX столетия российская психотерапия сделала огромный шаг вперед, хотя ее организационно-методическое обеспечение в основном осталось на уровне 80-х годов прошедшего века. Сейчас, уже обладая более адекватными знаниями, мы можем только с горечью констатировать, что то, что было «сэкономлено» на реабилитации тысяч ветеранов и сотен тысяч пострадавших от психических травм в течение последних 20 лет, окажется малой толикой того, что придется потратить на это в последующие 50 лет. И чем раньше эта проблема будет поднята как государственная, тем лучше. Но это если мыслить в глобальном масштабе. А в каждом конкретном случае, особенно при индивидуальной психической травме, мы сталкивается с тем, что в острый период травмы квалифицированная психиатрическая и психологическая помощь — крайне редки, и обычно проходит несколько недель, месяцев и даже лет, прежде чем потенциальный пациент (самостоятельно или по совету близких) придет к выводу о необходимости обращения к специалисту.

Поэтому на первом этапе единственной терапевтической системой становится семья, о роли которой уже упоминалось, но применительно к российской (впрочем, как и к общеевропейской) действительности в целом это упоминание можно было бы характеризовать как «плач по утраченному конкуренту».

Еще одно примечание. Различные методы терапии ПТСР не сильно различаются по эффективности, хотя сравнивать их достаточно сложно, так как каждый автор, безусловно, склонен исследовать, анализировать и хвалить именно то направление, к которому он принадлежит. Кроме того, и методы, и специалисты различаются по популярности, а для психотерапии — это не такой уж несущественный аспект или, как отмечал выдающийся российский психиатр А. А. Портнов: ореол, которым окружено имя врача, является самостоятельным лечебным фактором.