Михаил Решетников - Психическая травма

Но прежде чем мы расстанемся с Крепелином, необходимо напомнить, что в разделе «Психогенные заболевания» он также дает прекрасное описание «нервного истощения» и так называемого «невроза ожидания», за которыми (в совокупности) легко узнается современный «синдром профессионального выгорания», указывает на «индуцированное помешательство», которое может провоцироваться паникой или даже «мнимой общей для всех опасностью», вплоть до «психических эпидемий»; а также выделяет в отдельную группу «психогенные душевные расстройства у арестантов», обычно сочетающиеся с подозрительностью, идеями преследования, раздражительностью и бунтарством [26]. А завершается этот раздел монографии Крепелина «сутяжническим помешательством», при котором (в результате психической травмы, в связи с мнимым или действительным нарушением прав) у человека развивается «бредовое представление, что его хотят намеренно и планомерно обманывать и угнетать» в сочетании с «обширными жалобами», «преувеличенным требованием убытков и целой горы [судебных. — М. Р.] процессов, неблагоприятный исход которых дает все новую пищу для бреда» [26]. К сожалению, в последующем эти идеи и выводы, имеющие огромное значение для адекватной социальной политики в условиях массовой психической травмы, были «несколько забыты», а причин для обращения к ним в современном обществе более чем достаточно.

Блейлер публикует свое «Руководство по психиатрии» [4] в 1916 году и определяет травматические неврозы как заболевания, «которые возникают психически, на почве волнения или от несчастия или другим каким-нибудь путем в связи с последними». Но уже имея опыт изучения «неврозов военного времени» (Первой мировой войны), он делает к этому определению дополнительную ссылку, которую уместно привести полностью:

«Некоторые авторы… допускают, по крайней мере — для многих случаев, существование подкладки физического свойства — нечто вроде молекулярных изменений нервной системы на почве физического или психического "сотрясения" или слишком сильного раздражения, употребляя даже выражение "травматический рефлекторный паралич". Согласно наблюдениям во время войны, все это играет совершенно второстепенную роль » [4. Курсив мой. — М.Р.].

В своем «Руководстве…» Блейлер повторяет данные Крепелина, более подробно останавливаясь на описанной последним чуть позднее «псевдодеменции» (1906–1909, то есть уже после выхода его «Введения в психиатрическую клинику» в 1900 году). Характерно, что Крепелин в этом описании апеллирует к вполне определенной массовой психической травме, а его работа называется: «О психо-невропатических последствиях у лиц, переживших катастрофу на шахте "Курьер" 10 марта 1906 года» [116]. [7] Речь идет о катастрофе во Франции, когда при взрыве на шахте «Курьер» погибло более 1000 шахтеров.

Имея неоднократный опыт работы в ситуациях массовой психической травмы, должен признать, что, несмотря на трагичность происходящего, в том числе — в последующий период, именно в подобных случаях, когда поведенческие феномены оказываются практически полностью лишенными их культурного «обрамления», социальных и моральных ограничений («отменяемых» императивами выживания), можно получить уникальный клинический материал, а спрессованные во времени аффекты, чувства, отклонения в поведении и тут же присоединяющаяся психопатология позволяют сформировать качественно иные представления о динамике психических страданий, которые в обыденной жизни развиваются исподволь, в течение десятилетий, и в силу этого их клиническая картина всегда выглядит «затушеванной», «смазанной» или «размытой». Кроме того, выявляемый в последующем полиморфизм психопатологии, а также ее относительная специфичность, связанная, как показывает ряд исследований, более с возрастом пострадавших на момент получения психической травмы, еще раз убеждает в справедливости психоаналитических подходов к проблеме. [8] См. гл. 16 данного издания «Отдаленные последствия и организация реабилитационных мероприятий».

Однако вернемся к краткому описанию псевдодеменции. Апеллируя к Крепелину, Блейлер отмечает, что большинство психиатрических пациентов этой категории в мирное время представляют клиническую картину именно травматического невроза, который (в дополнение к предыдущим описаниям) характеризуется только более яркими депрессивными проявлениями в сочетании с заторможенностью мышления и снижением памяти, хотя даже при скрупулезном объективном исследовании никаких (органических) нарушений обнаружить не удается.

Вначале кажется, что между двумя выдающимися психиатрами имеется полное согласие. Но далее Блейлер достаточно категорично обосновывает свою особую точку зрения. Он ни разу не употребляет такое определение, как «намеренная симуляция», но старательно доказывает, что в основе травматического невроза лежит то, что сейчас обычно определяется как «рентные тенденции», формирующиеся в результате психической травмы. Суть его представлений весьма четко формулируется уже в первой строке раздела «Наше понимание травматических неврозов» [4]: «…Эти болезни возникают главным образом на почве борьбы за пенсию. Такое же значение имеет иногда теперешний страх (большей частью бессознательный) идти на фронт. В мирное время на первом плане в травматическом неврозе стоит опасение болезни и неработоспособности, что до некоторой степени может быть компенсировано пенсией или единовременным вознаграждением» [4: 412–414]. И далее, становясь на позицию пациента (как он его представлял) и говоря от его имени, Блейлер пишет: «Если я выздоровею, вознаграждение отпадет, а болезнь может опять возобновиться, ведь она очень тяжелая» [4: 414].

Такие представления существуют и в настоящее время, но вряд ли кто-то согласится, что существование в рамках «рентных тенденций» и есть то, что составляет смысл жизни, или то, о чем когда-то (до психической травмы) мечтал пациент.

В двух работах, написанных в 1915 году («Своевременные мысли о войне и смерти» [80]) ив 1919 году (Предисловие к сборнику «Психоанализ и военные неврозы» [101]), Фрейд вновь возвращается к психической травме. Но здесь он выступает, скорее, как уже всемирно известный ученый и общественный деятель и практически ничего не говорит о терапии.

В первой из упомянутых работ Фрейд, который не застал ни Второй мировой войны, ни современного терроризма, пророчески констатирует, что «войны не могут прекратиться до тех пор, пока нации живут в различных условиях, пока ценность человеческой жизни воспринимается у них по-разному и пока разделяющая их враждебность представляет собой такую мощную движущую силу» [80]. Он отмечает также крах надежд, ранее связываемых с европейской цивилизацией: «Мы верили, что великие нации белой расы, лидеры всего человечества… смогут найти иной путь разрешения недоразумений и конфликтов интересов», исходя из того, что им «запрещено использовать огромные преимущества лжи и обмана в соревновании с ближним» [80]. Увы, этого не произошло, а неограниченная свобода СМИ лишь увеличила вероятность нарушения моральных стандартов… Во второй главе этой работы Фрейд отмечает изменение нашего отношения к смерти, хотя я и не могу сказать, что он раскрывает что-то новое.