Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

Отношения активности и сопротивления находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Если рассматривать активность как видимое явление, то активность может быть отождествлена с явлением движения. Очевидно, что увеличение сопротивления будет уменьшать скорость движения, а уменьшение сопротивления будет ее увеличивать. Следовательно, если сопротивление будет максимальным, то активность будет стремиться к нулю. И наоборот, если сопротивление будет стремиться к нулю, то активность будет максимальной. Следовательно, активность находится в обратной зависимости к оказываемому ей сопротивлению.

Таковы четыре универсальные формулы, используемые КМ СПП; они представляют собой формально-логические образования, призванные сориентировать и направить работу психотерапевта. Фактически психотерапевту надлежит создать условия для снижения активности пациента, направленной на поддержание дезадаптивных форм поведения, и усилить активность пациента в направлении создания и использования таких стереотипов поведения, которые способствовали бы субъективному улучшению его качества жизни. Разумеется, в деле создания этих условий целесообразно использовать указанные универсальные формулы, то есть изменяя, в соответствии с задачей, позиции множества, соответствия, равновесия и сопротивления. Направления этой работы представлены в таблице:

Универсальные формулы фактически становятся основным конституирующим фактором в процессе психотерапии, направляющим пациента (несмотря на все его неосознанное сопротивление, равновесие, достигнутое в системе невротических конструктов, соответствие структуры его поведения ошибочным представлениям и жесткому следованию этому сценарию) в конструктивное русло – с целью формирования новых поведенческих стратегий, способных повысить его субъективное качество жизни. Все психотерапевтические техники ориентируются в процессе психотерапии таким образом, чтобы увеличить активность пациента в направлении формирования искомых стереотипов поведения и уменьшить активность пациента в направлении сохранения им тех стереотипов поведения, которые стали причиной его обращения за психотерапевтической помощью.

Четвертая задача КМ СПП формулируется следующим образом: необходимо предложить формы психотерапевтической работы для амбулатории и специализированного стационара, доказавшие свою результативность на практике. Иными словами, речь идет о порядке организации психотерапевтического процесса в зависимости от условий его проведения.

И амбулаторное, и стационарное лечение имеют свои преимущества и недостатки.

С одной стороны, амбулаторное психотерапевтическое лечение позволяет пациенту уже во время психотерапевтического процесса отрабатывать новые, адаптивные стратегии поведения (динамические стереотипы и доминанты) в актуальной среде. Однако данная форма психотерапевтической работы имеет и существенный недостаток, состоящий в том, что пациент вынужден применять осваиваемые им психотерапевтические техники не системно, сразу все (в необходимом их количестве), а частями, «партиями», то есть в соответствии с порядком их изучения, что создает значительные трудности, затрудняя действие «закона эффекта».

С другой стороны, стационар накладывает временные ограничения, не дает возможности полноценной апробации в актуальной среде новых поведенческих стратегий пациента (динамических стереотипов и доминант), а также субъективно увеличивает долю ответственности психотерапевта за «излечение» пациента. Вместе с тем, у стационарного лечения есть и свои преимущества, которые связаны с возможностью формирования психотерапевтической среды, здоровых конкурентных отношений между пациентами, а также системностью подхода. Пациент, изолированный, оторванный от актуальной среды, осваивает сразу весь набор необходимых психотерапевтических техник и потребные мировоззренческие конструкты («репрезентирующая концепция»), что делает его более подготовленным к моменту будущего столкновения с индивидуально-стрессовыми ситуациями (возвращению в актуальную среду).

Так или иначе, но подобные особенности обеих форм работы накладывают свою специфику на работу психотерапевта. Эта специфика также рассматривается КМ СПП, которая призвана обеспечить не только «объем» работы, но и порядок ее эффективной организации.

Технологичность знания определяется тремя осями, его конституирующими. К ним относятся: «систематизм», свойственный исследованиям И.П. Павлова 98, «целостность», обеспечившая универсальность позиций А.А. Ухтомского 99, и «методологизм», которым характеризуются концепции Л.С. Выготского 100. Только объединение трех этих принципов позволяет вдохнуть жизнь в концептуальный аппарат, превратить его в полноценную и эффективную технологию.

КМ СПП построена в соответствии с требованиями новой методологии открытых систем, описывающей явления и процессы с помощью бессодержательных понятий, что дает возможность избежать контекстуальных противоречий 101. Методология открытых систем позволяет привести к единому знаменателю накопленные к настоящему времени знания о человеке и создать единую систему эффективной психотерапевтической помощи. Указанное обстоятельство требует некоторых уточнений, которым и посвящен данный подраздел.

Психотерапевтический феномен по сути является практикой (в обычном употреблении этого слова), фактически – ремеслом, но эта практика так и не нашла непосредственного соприкосновения ни с психологией, ни с психопатологией, то есть с науками, изучающими сферу приложения психотерапевтических методов. Психотерапия была вынуждена стать самостоятельной наукой, что частично оправдывалось специфичностью и неоднородностью ее предмета: психология человека, психопатология, медицина и сам процесс психотерапевтического взаимодействия. Впрочем, никакое оправдание не изменяет существа дела.

Психотерапия как наука рождалась из частной по характеру сферы практической деятельности и обслуживала последнюю. Обычный ход событий – от науки к практике – был нарушен и себя не оправдал. Практическая деятельность, содержащая в своей основе тот или иной метод и не являющаяся потому системной в отношении предмета психотерапии, детерминировала тенденциозный подбор фактов, которые ложились в основу той или иной теории. Подобная избирательность привела к формированию зачастую взаимоисключающих психотерапевтических направлений, что делает интегративный подход возможным лишь в отношении некоторых частных теорий и методов 102, а интегративные модели зачастую грешат поверхностностью.