Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

При этом необходимо учитывать, что сексуальная жизнь может и наличествовать и оцениваться пациентом удовлетворительно (от «добротно» до «сносно»). Однако наличие указанной выше симптоматики не позволяет отнестись к подобным оценкам пациента серьезно, а диагностический процесс требует большой, хотя и мягкой настойчивости со стороны психотерапевта, поскольку проблемы в этой области у пациента, вероятно, все-таки имеют место, хотя и не осознаются им в должной мере. Зачастую пациенты просто указывают на несущественность этого аспекта своей жизни, что само по себе свидетельствует о проблемности вопроса.

Указанная настойчивость психотерапевта должна проявляться в виде самого подробного сбора сексологического анамнеза. Здесь важны как детские сексуальные впечатления, так и все обстоятельства пубертата (сроки, обстановка в семье, в референтной группе и т. п.). Кроме того, конечно, играют роль первый сексуальный опыт, первые переживания сексуального характера после и в период пубертата, онанизм, влюбленности (ответные, безответные, платонические и т. п.), эпизоды насилия (принуждения), как психологического, так и физического, переживания сексуального характера, не связанные ситуативно с собственно сексуальными отношениями, врачебные манипуляции (осмотры, аборты и т. п.) и т. п.

Необходимо выяснить также такие моменты, как отношения с родителями, как данная тематика разрабатывалась в семье, насколько родители были пристрастны в вопросах полого созревания и образования пациента, отношения с братьями и сестрами, какого характера отношения были между родителями и т. п. Особое внимание уделяется тому, какие обстоятельства вызывают наибольшее сексуальное возбуждение у пациента, как строились любовные отношения, каково сексуальное поведение пациента в состоянии алкогольного опьянения. Выясняются сексуальные фантазии пациента, а также идеалистические представления пациента (как он представляет себе идеальные сексуальные и любовные отношения, идеальные образы мужчины и женщины, другие обстоятельства идеальных (желаемых) сексуальных отношений), пытался ли он их реализовывать или нет, какие препятствия возникли, что смутило, каковы были переживания после подобных сексуальных опытов. При анализе могут использовать-ся как фактические жизненные ситуации, так и сновидения.

Кроме того, конкретизируются отношения в браке (в браках), отношения с собственными детьми, внимание со стороны пациента к их сексуальному становлению. Выясняются и собственно сексологические константы: анатомические, физиологические, гормональные и т. п., кроме того, все это необходимо рассматривать в динамике, а не только по состоянию на настоящий момент.

В процессе этого анализа, как правило, выясняются позиции («верх-низ»), занимавшиеся когда-либо и занимаемые теперь пациентом, выясняется также и то, какие позиции («верх-низ») приводили к наибольшему сексуальному возбуждению, когда возникало чувство стыда, смущения и неловкости за свои чувства и ощущения, с чем в области собственных влечений и пристрастий приходилось бороться и насколько успешно, какую линию сексуального поведения пациент пытался сознательно и целенаправленно формировать.

Если и этот анализ не дает очевидных положительных результатов, следует перейти к рассмотрению вопросов социального статуса пациента. Прежде всего уточняется, насколько пациент удовлетворен или не удовлетворен своим социальным статусом, отвечает ли последний его способностям, ожиданиям, статусу жены (мужа), родителей, детей, родственников, друзей и знакомых. Вся эта информация особенно значима, если в жизни пациента происходили значительные изменения, то, что называется «взлетами» и «падениями», а также в тех случаях, когда пациент очевидно эмоционально включается при указанных сопоставлениях.

При анализе социального статуса, кроме прочего, необходимо учесть и то, какие именно системы отношений беспокоят пациента более остальных. Социальный статус может рассматриваться в «узком кругу», то есть это семья, включая супруга (супругу), родителей и детей. Далее – «круг» друзей и знакомых и, наконец, собственно профессиональный «круг». Так, например, симптом «соматического недомогания» может появиться у пациента, который пережил понижение по службе, не оправдал чьих-то ожиданий и т. п., в этом случае «болезнь» служит своего рода индульгенцией, попыткой сгладить возникшую позицию «низа» («это не я виноват, а моя болезнь») или даже восстановить позицию утраченного «верха» («это не я проиграл, но вы меня до этого довели»). Во внутрисемейных отношениях подобные ссылки на свое «соматическое недомогание» позволяют избавиться от осуждения родителей, «сохранить лицо» в глазах детей или не уронить своей «мужественности» (мужской роли) в том случае, когда, например, жена зарабатывает больше, если подобные обстоятельства вызывают посредством аберраций «картины» значимый личностный дискомфорт пациента. Кроме того, этот симптом может послужить привлечению внимания, заботы, защиты («я больной, я нуждаюсь в вашем сострадании» и т. п.). Во всех приведенных примерах мы наблюдаем «мужской протест женскими средствами» (А. Адлер), то есть попытки сохранить позицию «верха» и при этом получить все преимущества «низа» (защищенность, заботу, внимание и т. п.).

Здесь также необходимо учесть, что отсутствие или значительная редукция соответствующих динамических стереотипов, обеспечивающих фактическое поведение «верха», может служить значительным препятствием к формированию необходимых для адаптации стратегий поведения. [493]Отсутствие соответствующего динамического стереотипа в определенном смысле есть такой динамический стереотип, а потому его нарушение само по себе приводит к кризису дезадаптации. Кроме того, отсутствие соответствующего динамического стереотипа не позволяет этой новой для пациента деятельности стать доминантой; поскольку же требования со стороны окружающих, а подчас и аберраций собственной «картины», продолжаются, то пациент может избрать путь, который в отечественной психологии часто именуется «бегством в болезнь», в сущности здесь мы имеем дело с эффектом движения в направлении наименьшего сопротивления, что, как правило, приводит к новым осложнениям и проблемам.

Попытки «сохранить лицо» – есть стремление сохранить или достичь позиции «верха», причем последняя игра может проводиться как в межличностных отношениях («как это будет выглядеть?», «что скажут другие?», «в каком положении я окажусь?» и т. п.), так и с самим собой («я не должен проигрывать», «мне следует быть успешным», «я не могу себе позволить, чтобы…» и т. п.). Иными словами, речь всегда идет об иерархическом принципе социальных отношений, который может проявляться в самых завуалированных и причудливых формах.