Михаил Решетников - Элементарный психоанализ

В клинике профессора Шарко у Фрейда впервые возникает интерес к психопатологии, и особенно — к истерии, и именно с этой формой психического страдания связана значительная часть ранних открытий и разработок Фрейда.

Нужно отметить, что ни частная практика, ни работа в больнице не принесли Фрейду материального благополучия, о котором мечтал молодой врач. В это же время Фрейд знакомится со своей будущей женой Мартой Бернайс, которая принадлежала к гораздо более обеспеченным и более высоким кругам венской интеллигенции. Отчасти именно последние обстоятельства «способствовали» тому, что период ухаживания затянулся на многие годы. Любовь еще больше усилила свойственное многим незаурядным личностям стремление к признанию и материальной независимости. В одном из писем невесте, отправленном перед отъездом в Париж, это стремление выражено Фрейдом предельно откровенно и даже с некоторым юношеским максимализмом. Он писал ей, что обязательно станет великим ученым, вернется в Вену в ореоле славы, вылечит всех безнадежных больных и они поженятся. Как известно, влюбленные часто обещают больше, чем могут, но далеко не всегда выполняют даже возможное. К чести Фрейда, большая часть обещаний им была выполнена, и лишь в отношении безнадежных больных и через сто лет у нас все еще не так много поводов для оптимизма.

Истерия принадлежит к наиболее сложным и многоликим формам психического страдания. Являясь достаточно распространенной (до 2% популяции), истерия не имеет четкой клинической картины, трудно дифференцируется от неврастении и других неврозов, отличаясь от них чаще всего лишь большей яркостью, полиморфностью и изменчивостью симптоматики, многообразием одновременно присутствующих эмоциональных, чувствительных и двигательных нарушений, жалобы на которые, как правило, предъявляются с некоторым оттенком демонстративности и даже театральности. Но это вовсе не притворство, как иногда думают. Различие между симуляцией и истерией весьма существенно: первые хотят казаться больными, а вторые — реально чувствуют себя больными, даже если никаких объективных признаков болезни у них не выявляется.

Психические и поведенческие нарушения при этом часто сочетаются с обилием соматических жалоб на боли в сердце, желудке, печени, почках, конечностях (при отсутствии объективных признаков поражения этих органов по данным рентгенографии, электрокардиографии, анализов и т. д.). В тот период времени для истерии были также весьма характерны транзиторные (то есть кратковременные, преходящие) проявления нарушений речи (вплоть до немоты), слуха, зрения, парезов конечностей и нарушений чувствительности.

Учитывая такую многоликость истерии, некоторые авторы полностью отрицали наличие сколько-нибудь специфичной для нее симптоматики. Другие, вслед за мэтром Шарко, объединяли всю совокупность упомянутых признаков в их всевозможных сочетаниях в определении «собственной клинической физиономии» истерии. И действительно, так же как начинающему врачу трудно поставить этот диагноз, так и специалисту трудно спутать истерию с чем-либо другим. И все же врачи не любят ставить этот диагноз, так как фактически не знают, что с ним делать дальше. А пациенты, отчаявшись получить квалифицированную помощь, сотнями и тысячами собираются на очередные концерты новоявленных мессий и пророков, которые, даже не имея специальной подготовки, нередко оказываются более искусными врачевателями. Хотя сразу следует подчеркнуть, что «лечение толпы» вне исследования личности и ее отношений — это нонсенс, тем не менее не исключающий временный, избирательно высокий эффект при одновременной неопределенности положительного или отрицательного последействия в долгосрочной перспективе.

В настоящее время истерия чаще определяется как диссоциативное (конверсионное) расстройство. Как правило, истерические реакции первично возникают и в последующем проявляются после психотравмирующих ситуаций. Поэтому острая или хроническая психическая травма всегда присутствует в анамнезе таких пациентов. Но еще более характерна их подверженность психической травматизации, повышенная сенситивность (чувствительность) и ранимость, поэтому даже минимальный отрицательный стимул у них может легко трансформироваться в индивидуально непреодолимый и приводит к «уходу в болезнь». При этом пациенты, как правило, демонстрируют так называемые «рентные тенденции», почти всегда оказываясь в роли опекаемых, подчеркивающих свою незначимость и зависимость, нередко получая от этого определенные «дивиденды». Иногда они склонны накапливать аффективные переживания с последующим «залповым отреагирова-нием», в других случаях невротическая реакция проявляется в ответ на каждйй негативный стимул. Рациональный (рассудочный) компонент мышления у таких пациентов обычно снижен, они редко расположены к критическому анализу собственных поступков, проявлениям выдержанности и здравомыслия. В большинстве случае у них наблюдается снижение общих адаптивных способностей, что обнаруживается в не всегда адекватном поведении, трудностях привыкания к новым условиям, новой обстановке, новым коллективам и новым социальным ролям (в том числе, например, роли жены или мужа или последующей роли матери или отца), в частой смене мест работы, учебы и т. п.

Весьма характерным для этой формы патологии является желание вызвать внимание, снискать сочувствие окружающих и направленность на их позитивную оценку, что, при не всегда полной адекватности, создает для этой категории пациентов достаточно большие трудности в системе отношений и межличностном общении. Образно говоря, никто так не нуждается в долговременных эмоциональных привязанностях, внимании и понимании окружающих, и в то же время — никто не бывает более непостоянен и труден в общении. Включая терапию. «Я никому не нужен, меня никто не любит, не понимает и т. д.» — наиболее частые варианты запросов таких пациентов к терапевту. И эта установка на протяжении длительного времени превалирует в терапии.

К этой многоликой клинической картине нередко присоединяются психастенические жалобы: повышенная истощаемость, утомляемость, понижение аппетита и сексуального влечения (или, наоборот, сексуальная расторможенность), отдельные проявления ограничительного или ритуального поведения, снижение внимания и памяти, неуверенность в себе, застенчивость, немотивированное чувство тревоги и т. д.