Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Существует два главных подхода, облегчающих использование переноса в групповой терапии: совместная оценка и увеличение степени прозрачности терапевта. Терапевт может побудить пациента сравнить свои впечатления о терапевте с впечатлениями других участников. Если мнение большинства или всех членов группы совпадает с мнением пациента и его чувствами в отношении терапевта, можно предположить, что либо реакция на терапевта основывается на общих групповых силах, имеющих отношение к его роли в группе, либо реакция вовсе не является нереалистичной, и пациенты воспринимают его верно. Если же один участник из всей группы имеет свое, особое, видение терапевта, то ему следует помочь исследовать возможность того, что он видит терапевта, а может быть, и других, сквозь внутреннюю искажающую призму.

Таким образом, один метод облегчения проверки реальности — это стимулировать пациентов с тем, чтобы они сверяли свои восприятия с восприятиями других членов. Другой ведущий метод требует для своего применения личность терапевта; он разрешает пациенту утверждать или отрицать впечатления о нем, постепенно проникая в себя все глубже и глубже. Терапевт настаивает на том, чтобы пациент имел дело с ним, как с реальной личностью, такой, какой она есть здесь и сейчас. Он отвечает пациенту, разделяет его чувства, признает или отвергает мотивы или чувства, приписываемые ему, проверяет собственные слепые пятна, демонстрирует уважение к обратной связи, которую ему предлагают члены группы. По мере возрастания объема сведений о терапевте пациенту становится все труднее поддерживать ложную систему взглядов в его отношении.

Групповой терапевт постепенно испытывает метаморфозы: в начале он выполняет многочисленные функции, необходимые для создания группы, развития социальной системы, в которой могут действовать многие лечебные факторы, а также для активации и прояснения здесь-и-сейчас. Постепенно терапевт начинает взаимодействовать с каждым из членов группы; со временем он переходит к более личным отношениям с ними, и пациентам становится все труднее поддерживать прежде сформированные стереотипы восприятия терапевта. Этот процесс, происходящий между терапевтом и каждым членом группы качественно не отличается от интерперсонального влияния, которое возникает как результат взаимоотношений между каждым членом группы с другими участниками. В конце концов, терапевт не монополизирует власть, доминирование, проницательность или отчужденность, и многие участники прорабатывают свои конфликты в этих сферах не с терапевтом (или не только с терапевтом), а с другими участниками, обладающими этими атрибутами. Эти изменения в степени открытости терапевта, вне всякого сомнения, ограничены групповой терапией; однажды кто-то сказал, что, если аналитик рассказывает пациенту анекдот, можно с уверенностью сказать, что аналитик приближает свой конец. Как бы то ни было, этап, уровень, характер прозрачности терапевта и отношения между этой его деятельностью и другими задачами в группе проблематичны и заслуживают тщательного рассмотрения. Характер и уровень прозрачности терапевта рассматриваются в различных школах групповой терапии по-разному, и степень расхождения в этом вопросе сильнее, чем в отношении других интересующих нас сейчас характеристик.

Главные «устойчивые» психотерапевтические инновации появляются и исчезают со сбивающей с толку быстротой; только по-настоящему смелый обозреватель может отважиться отличить тенденции мимолетные от потенциально важных на пестрой, неортодоксальной американской психотерапевтической сцене. Тем не менее в широком спектре установок кажется становится заметной волна изменения базовой самопрезентации терапевта. Рассмотрим следующую историю.

Персонал и шестьдесят острых и хронических больных, пациентов государственного госпиталя, встретились на общем собрании, на котором обсуждались проблемы как отдельных пациентов, так и объединения в целом. Вслед за этим администрация, профессиональный персонал (психиатры, психологи, медсестры, социальные работники) и вспомогательный персонал (профессиональные и восстановительные терапевты и т. д.) встретились на час, чтобы обсудить свои профессиональные отношения. Прозвучали и личные жалобы, например, связанные с тем, что авторитарность отдельной медсестры или доктора подрывает авторитет других сотрудников в глазах пациентов, или например, что члены персонала озабочен тем, чтобы понравиться пациентам, привлечь их внимание, что они соперничают в этом с другими членами персонала. Они имели возможность дополнительно обсудить коллективные чувства фрустрации, озадаченности или обескураженности в отношении конкретного пациента, состояния пациентов или же ситуацию в целом. Такие встречи персонала уже не редкость; специальный персонал, включающий подготовленных психотерапевтов, с тех пор как были опубликованы работы Максвела Джонса (9), Стентона и Шварца (10), признал необходимость проработки внутренних трений. Необычным было только присутствие шестидесяти пациентов, рассаженных вокруг, слушающих обсуждение, происходящее в группе персонала, и наблюдающих за ней.

Терапевты, ведущие группы, за которыми производилось наблюдение через одностороннее зеркало, в конце встречи менялись ролями с пациентами. Последним позволялось наблюдать за тем, как терапевт и студенты обсуждали или «проговаривали» встречу.

В университетском тренинговом центре была разработана техника, в которой четыре стационарных психиатрических больных регулярно встречались с опытным клиницистом, который проводил беседы перед односторонним зеркалом. Пациенты обычно приглашались понаблюдать за проводившимся после этого обсуждением.

Сходным образом в течение многих лет я использовал в качестве обучающего средства технику множественного терапевтического влияния (11), в котором один пациент проходил курс лечения с несколькими терапевтами одновременно (обычно участвовали четыре пациента и двое опытных клиницистов). Одним из самых важных базовых правил здесь является то, что не нужно проводить никакой работы после встречи; все, что говорится, должно быть сказано в присутствии пациента, включая споры, связанные с постановкой диагноза, с собственно планом терапии, равно как и взаимную критику терапевтов.

Групповой терапевт начал встречу, спросив пациента, испытавшего на предыдущей встрече сильное потрясение, как он себя чувствует сегодня и было ли терапевтическое занятие полезным для него. Затем его ко-терапевт сказал ведущему: «Том, я думаю, что ты сейчас делаешь то, что я делал пару недель назад, — побуждал пациента, чтобы он рассказал мне о том, как эффективна моя терапия. По-видимому, мы оба постоянно стремимся добиться утешения. Я думаю, что на нас с тобой влияет общее смущение группы. Мне интересно, чувствуют ли члены группы давление в связи с тем, что они должны улучшать свое состояние, чтобы вдохновлять нас».