Александр Мясников - «Призраки». Когда здоровья нет, а врачи ничего не находят

Реальность такова, что в случае с хронической болью существует значительная разница между тем, что пациент ожидает от врача, и тем что врач может предложить. Это часто ведет к потере взаимопонимания, а то и к раздражению друг на друга.

Цель этой главы — сблизить позиции врача и пациента, что, несомненно, принесет последнему ощутимую пользу.

Давайте посмотрим статистику. В США 100 миллионов людей страдают от хронической боли. (А кто-нибудь у нас считал?) На первичном приеме у терапевта 20 % от всех пациентов — это люди с хроническим болевым симптомом. 12 % всех рецептурных лекарств в Америке выписываются именно этой категории больных. Потери от затрат на диагностику и лечение, а также от нетрудоспособности больных превышают таковые от таких болезней, как онкология, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, ВМЕСТЕ ВЗЯТЫЕ, и составляют более 100 миллиардов долларов в год!

Теперь, возможно, вы согласитесь, что синдром хронической боли не только медицинская, но уже и социальная проблема, не только затрагивающая качество жизни самих пациентов, их друзей и родственников, но и влияющая на все общество в целом!

Господь (Природа, Пача-мама — как хотите) дал нам способность чувствовать боль во благо. Боль предупреждает нас об опасности и заставляет принимать меры по предупреждению повреждения организма. Такая боль адаптирует нас к внешней среде. Становясь по тем или иным причинам хронической, боль теряет свою защитную функцию и переходит в категорию болезни, представляя собой патологическое функционирование нервной системы.

Давайте определимся — «хроническая» — это какая, какой продолжительности, «сколько вешать в граммах?»

Под синдром хронической боли попадает боль, которая длится более 3-х месяцев, при условии, что причины, её вызвавшие, уже прошли или не идентифицировались изначально. Американское сообщество анестезиологов добавляет: «… и если она снижает качество жизни и ухудшает самочувствие пациента».

Итак, в чем причина, по которой боль из помощника превращается в злого врага? Обычная цепочка событий, которые должны пройти болевые импульсы на своем пути от болевого рецептора до определенного участка мозга, такова:

1.Превращение болевого импульса в электрический сигнал, что и происходит в болевом рецепторе на коже или внутренних органах.

2.Передача этого сигнала из периферического «терминала» в центральную нервную систему по цепочке нейронов, от одного к другому через так называемые «синаптические связи» — своеобразные «стыки» нейронов, где болевой импульс может искажаться при хронической боли.

3.Модуляция болевого импульса в центральной нервной системе (это может усиливать или уменьшать болевой импульс на подходе к последней инстанции).

4.«Расшифровка» входящих импульсов головным мозгом, их интерпретация, результаты которой доводятся до человека различными по силе и продолжительности болевыми ощущениями.

Сбой может произойти в любом звене этой цепочки. Анестезиология, как наука, подробно разбирает интимные механизмы перехода боли в хроническую форму. Поэтому попробую объяснить основной механизм популярно.

Боль считается хронической, если она длится более 3 месяцев, объективных причин для нее не было или уже нет, и при этом боль реально мешает жить.

Скажу честно, даже врач среднего уровня подготовки не поймет ни слова из того, что обсуждается в современных статьях на эту тематику. В результате сложнейших биологических процессов «выключатель» в мозгу, который отвечает за возникновение болевых ощущений, застревает в положении «ВКЛ»! Лучшие медицинские умы мира не жалеют ни сил, ни средств, чтобы научиться вовремя надежно переводить его в положение «ВЫКЛ». Пока получается не очень… Меж тем количество больных растет, проблемы множатся: выписываются тонны обезболивающих лекарств, как ненаркотических, так и наркотических, растет число побочных явлений, зависимости.

Организаторы здравоохранения во всем мире понимают, что подготовить достаточное количество врачей — специалистов по лечению боли нереально. Это «товар штучный», отшлифовывается он много лет. Поэтому врачей общей практики (терапевтов) стимулируют обучаться приемам «управления болью», умению правильно распознавать болевые синдромы и направлять к специалисту только тогда, когда не могут справиться сами. Вы все знаете ситуацию у нас, когда и толкового специалиста не найти, и участковому терапевту никакая учеба не интересна, да и кто и чему будет учить?! Анальгин давать, как у нас до сих пор делают, когда его уже нигде не применяют? Поэтому и не устаю повторять про необходимость реальной реформы здравоохранения.

Статистика показывает, что хроническая боль распределяется по локализации следующим образом: боль в спине — 10,1 %, в ногах — 7,1 %, в руках — 4,1 %, головная боль — 3,5 %, в каких-то определенных местах туловища — 11,1 %, «полностью все тело» — 3,6 %, остальные случаи — смешанная локализация. (Hardt J., Jacobsen C., Nickel R. «Pain med, 2008».)

Хроническую боль грубо можно разделить по причинам, ее вызывающим:

1.Невропатическая — как мы только говорили, она может быть как периферического происхождения, когда сигнал искажается в рецепторах и синусах, так и центрального (головной мозг). Сюда же относятся боли после герпеса, диабетические нейропатии, после перенесенного инсульта или наличия множественного склероза и тому подобное.

2.Мышечно-скелетные боли (все то, что у нас идет под общим названием «остеохондроз», а на самом деле это разнообразные состояния, такие как растяжения мышц, фибромиалгия — о ней подробно в следующей главе, — растяжение сухожилий и масса других).

3.Боли воспалительного характера — воспаление суставов, инфекции и многое другое.

4.Боль от механического сдавливания — камни, опухоли и тому подобное.

Подобное разделение болей часто весьма условно, но может помочь врачу в выборе стратегии лечения.

Часто происхождение имеет смешанный характер, и не всегда удается понять, где заканчиваются боли, которые поддерживаются какими-то текущими в организме патологическими процессами, и начинается синдром хронической боли как таковой.

В следующей части этой главы мы разберем несколько особенно часто встречающихся болевых синдромов. Описание будет выходить за рамки чисто соматоформных расстройств, чтобы дать по возможности полную картину и научить вас хотя бы поверхностно ориентироваться в этих непростых вопросах!

Первый вопрос, который обычно пациент задает врачу, обратившись по поводу головной боли, — о том, насколько она опасна. Головная боль — обманчивая штука: иной раз лезешь от нее на стену, а на самом деле ничего страшного за этим нет. А у другого немного болел затылок, и через несколько дней или часов он впадает в кому.