Дебора Добсон - Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии

Тем не менее у метода есть не только упомянутые положительные черты: применение когнитивно-поведенческой терапии связано и с рядом трудностей. Многие практические специалисты хотели бы получить дополнительную подготовку и супервизии, уметь декларировать свои компетенции когнитивно-поведенческого психотерапевта. В каком случае клинический специалист может заявить, что является специалистом в КПТ? Отсутствие «золотого стандарта» в сфере подготовки КПТ-специалистов приводит к возникновению вариативности качества предлагаемых психотерапевтических услуг; под брендом «КПТ» в разных условиях могут предлагаться очень разные услуги. Так, известно, что некоторые клинические специалисты используют техники КПТ в контексте других типов лечения или применяют гибридный подход. Консультанты внедряют когнитивно-поведенческие методики, проводя основную работу в других направлениях, или используют отдельные техники в контексте «эклектической» практики, не проводя при этом когнитивно-поведенческой концептуализации. Одно из распространенных заблуждений о КПТ заключается в том, что она основана на техниках, которые легко изучить и быстро внедрить в практику. Некоторые специалисты убеждены, что клинический опыт дает им право на свое усмотрение выбирать отдельные элементы из руководств по когнитивно-поведенческой терапии, отказываясь от использования полноценной программы лечения. Ниже в этой книге мы подробно изложим свою позицию, которая заключается в следующем: если доказательная форма лечения определенного расстройства найдена и воплощена в форме соответствующего руководства и если клиницист работает с клиентом, столкнувшимся с соответствующей проблемой, он должен больше следовать рекомендациям и меньше полагаться на свой клинический опыт (кроме ситуаций, когда у него есть веские основания действовать иначе). В целом использование отдельных методов или техник КПТ без применения когнитивно-поведенческого подхода к лечению в целом не представляется нам полезным.

Еще один недостаток резко возросшего интереса к когнитивноповеденческому направлению со стороны широкой общественности заключается в том, что специалистам хочется применять КПТ в том числе для работы с состояниями, в отношении которых доказательств ее эффективности мало, а то и нет. Несложно понять, почему так происходит: клинические специалисты стараются сделать все возможное для смягчения дистресса клиентов, а доказанно эффективных подходов к работе с конкретной проблемой может попросту не существовать. Тем не менее, когда психотерапия применяется в сфере, для которой до сих пор не разработаны руководства и не проверялась эффективность воздействия, отсутствие желаемых результатов может быть воспринято как доказательство ущербности психотерапевтической модели. Слишком рьяное применение принципов когнитивно-поведенческой психотерапии в сферах, где вероятность ее эффективности ниже, – настоящий вызов для приверженцев метода, репутация которого в долгосрочной перспективе от такого рвения лишь страдает.

Не стоит забывать, что доказательная база для многих форм когнитивно-поведенческой терапии сформирована в исследовательских клиниках. Такие клиники позволяют создать идеальные условия для первичной проверки клинической эффективности лечения. Однако испытуемые для проводимых исследований проходят жесткий отбор. Кроме того, строго контролируется работа психотерапевтов, а участникам исследований доступны дополнительные сервисы. Однако к специалистам, работающим в обычных клиниках и ведущим частную практику, часто обращаются люди, которые обеспокоены сразу несколькими проблемами, а значит, вряд ли прошли бы систему отбора испытуемых для исследования. Поэтому работа с ними обычно идет тяжелее, чем лечение в исследовательских клиниках. Учитывая данное обстоятельство, сложно удивляться, что в условиях обычных клиник результаты психотерапии не такие высокие, как при исследованиях. Поэтому, даже несмотря на доказанную клиническую ценность КТП, условия работы в конкретной клинике могут отличаться от условий, в которых данное направление разрабатывалось и развивалось. Иными словами, нужно прикладывать отдельные значительные усилия к качественному распространению когнитивно-поведенческой терапии – из научных лабораторий в реальные психотерапевтические кабинеты (см. McHugh & Barlow, 2010, 2012), чтобы максимально увеличить шансы клиентов получить от терапии такие же результаты, как и в клинических исследованиях.

Эти рассуждения возвращают нас к мотивам, побудившим написать эту книгу. Мы постарались составить обзор эффективных форм лечения и помочь читателям понять, как работать с психическими проблемами, используя когнитивно-поведенческие принципы в практической деятельности и ориентируясь на доказательные практики.

Психотерапевтические направления не развиваются в вакууме. Наоборот, они неразрывно связаны с убеждениями и практиками, существующими в обществе на момент зарождения метода. Когнитивно-поведенческая терапия – не исключение; она тоже развивалась в контексте определенных социальных и культурных тенденций. КПТ-терапевтам важно понимать этот контекст, чтобы успешно идентифицировать проблемы, с которыми предстоит работать, и решать их с учетом социальной и культурной среды. Краткий обзор данных факторов помогает понять и ограничения КПТ, выделить ситуации, когда нужно отклониться от стандартной практики с целью удовлетворить потребности клиента. Если психодинамическая терапия выросла в социальном и экономическом климате конца XIX и ценностей начала XX века, то когнитивно-поведенческая психотерапия является в первую очередь продуктом западных ценностей нашего времени.

Хотя семья и социальные связи ценятся в западном обществе, основной упор мы делаем на индивидуальности, независимости, личном выборе, а также способности человека определять свое будущее и управлять им. Многие представители западных культур убеждены, что могут контролировать многие аспекты своей жизни, а то и большую их часть. Принято считать, что такое ощущение собственного контроля делает людей более ответственными за свое физическое и психическое здоровье. В то же время ощущение необходимости такого контроля заставляет тех, кто чувствует себя беспомощными, ощущать и дефицит ресурсов, узость доступных вариантов, что приводит к возникновению негативного аффекта и тревоги.

В обществах, где много внимания уделяется индивидуализму, люди в состоянии дистресса чаще склонны к социальной изоляции. Члены семьи и социальных групп, коллеги как бы ощущают меньшую ответственность за заботу о потребностях страдающего человека. Следовательно, в таких обществах проще почувствовать себя изолированными, отвергнутыми. И вместо того, чтобы обратиться за удовлетворением своих потребностей к ближайшему окружению, люди идут к психотерапевтам; особенно если считают, что это позволит обрести необходимые навыки для самостоятельного удовлетворения эмоциональных и социальных нужд. Создатели КПТ и их последователи-практики высоко оценивают важность целеполагания, выбора, осуществления конкретных действий, а также реалистичной оценки происходящего. Эти аспекты когнитивно-поведенческой терапии делают ее идеальной для общества, которое ее породило.