Андрей Ямщиков - Специфика социальной инфраструктуры сибирских городов и перспективы ее совершенствования

В большинстве европейских стран первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики. В Голландии врач общей практики является основной фигурой при оказании первичной медицинской и амбулаторной помощи. Он выполняет функции «привратника» и ведет прием пациентов, независимо от пола, возраста и болезни. Функции врача общей практики в Голландии следующие:

– учет, при котором каждый житель страны занесен в список того или иного врача общей практики;

– «привратник» – врач общей практики – ответственен за пациента. Прием врачами-специалистами и поступление в больницу могут быть осуществлены только по направлению врача общей практики;

– обеспечение лечебно-профилактической помощи всей семье как за счет приема в амбулатории, так и при посещении на дому.

Оплата такой деятельности осуществляется страховыми медицинскими организациями по специальному счету, обязательно подписанному пациентом, что подтверждает факт оказания медицинской помощи. Предусмотрена обязательная регистрация застрахованных и членов их семей у врача общей практики, т.к. минуя его, медицинскую помощь нигде получить невозможно.

Амбулаторную помощь в Германии оказывают врачи общей практики, работающие как индивидуально (75 %), так и в группах (25 %). Кроме того, существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная помощь, при этом 5 % амбулаторных врачей обладают лицензиями на лечение своих пациентов в стационарах [48]. Широкое распространение получили центры дневной хирургии. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего профиля и в университетских специализированных клиниках, которые, как правило, имеют амбулаторные отделения. Вместе с тем, в Германии амбулаторная помощь и стационарная полностью разделены и обычные больницы, как правило, не располагают амбулаторными отделениями. Общественные больницы всех уровней включают более половины всех больничных коек, частные некоммерческие больницы, нередко находящиеся под опекой религиозных организаций, насчитывают 35 % всех коек, а частные коммерческие больницы содержат – 14 %.

Инфраструктура оказания медицинской помощи в Швейцарии представлена 406 больницами, 226 из которых муниципальные больницы общего профиля, а 180 – кантональные многопрофильные больницы. Кроме того, медицинская помощь оказывается в пяти университетских клиниках. Все эти медицинские организации общественные и финансируются за счет обязательного медицинского страхования. Специализированные больницы (хирургические клиники, реабилитационные, психиатрические и другие) являются частными и финансируются в большинстве случаев за счет средств добровольного страхования и за счет прямых платежей пациентов. 46 частных клиник получают субсидии из кантональных бюджетов. Таким образом, стационарная помощь в Швейцарии – двухуровневая. К первому уровню относятся больницы общего типа, а ко второму – крупные многопрофильные кантональные и университетские клиники, оказывающие высококвалифицированную стационарную медицинскую помощь. В большинстве кантонов имеются интернаты, где осуществляется медицинская помощь хроническим больным, медицинские исследовательские лаборатории и центры психотерапевтической помощи. Во многих городах работают центры амбулаторной помощи (служба патронажных сестер, служба сестринского обслуживания на дому). Амбулаторную помощь можно получить в негосударственных хирургических клиниках, в некоторых отделениях больниц, а в крупных городах – и в поликлиниках. В муниципалитетах работают профилактические Центры здоровой жизни, службы планирования семьи, охраны женского здоровья. Развита инфраструктура оказания помощи пожилым и инвалидам, которая представлена специальными домами сестринского ухода. Большая часть амбулаторной помощи в Швейцарии оказывается в индивидуальных независимых практиках, где работают 56 % всех врачей. При этом около 80 % из них являются врачами общей практики, а 20 % – узкими специалистами. Все врачи работают с помощниками.

В Великобритании сложилась экономичная и эффективная первичная медицинская помощь. Инфраструктура, на базе которой осуществляется эта помощь – общая врачебная практика, на которую приходится до 90 % всех обращений за медицинской помощью. Достаточно четко налажена система направления пациентов после первого обращения к врачам общей практики, только 6,5 % пациентов направляется к специалистам. Врачи общей практики являются частнопрактикующими врачами (юридическими лицами) и работают с медицинскими сестрами общей практики и общинными медицинскими сестрами. Пациент не может попасть в больницу, минуя врача общей практики, кроме специальных ситуаций (несчастные случаи и неотложные состояния). Этот принцип считается основополагающим в государственной системе британского здравоохранения. По данным Ю.М. Комарова [49], в настоящее время 65 % всех общих практик состоит из четырех врачей, менее 10 % практик – одиночные. Среднее число прикрепленных жителей к одной врачебной практике составляет 1880 человек. У медицинских сестер общей практики круг обязанностей включает в себя помощь врачу внутри практики, наблюдение за хроническими больными, профилактическую работу, проведение прививок, оценку здоровья у пожилых людей. Все общеврачебные практики включены в национальную систему здравоохранения и финансируются за счет бюджета. Врачами общей практики работает третья часть всех практикующих в Великобритании врачей.

Больничная помощь построена по трехуровневой системе. Первым уровнем выступают общинные больницы на 50-200 коек. В таких больницах врачи общей практики лечат своих пациентов в стационарных условиях, поэтому одним из источников финансирования таких больниц служит бюджет врачей общей практики. Больницы оснащены необходимым диагностическим оборудованием, там есть операционные, перевязочные, место для оказания помощи при незначительных повреждениях и травмах.

Вторичный уровень представлен районными больницами общего профиля. Клиническая деятельность этих больниц направлена на оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи и определяется набором отделений, где работают врачи-консультанты.

На третьем уровне оказывается высокоспециализированная медицинская помощь, которую обеспечивают региональные и межрегиональные больницы. Они могут быть клиниками университетов и участвуют в подготовке медицинских кадров. В эти больницы пациенты поступают только по направлениям из районных больниц, строго по показаниям. В последние десять лет происходят существенные изменения инфраструктуры стационарной помощи – сокращение коечного фонда стационаров и перемещение их в дневные стационары и стационары дневной хирургии, где за счет использования новых медицинских технологий и современных лекарственных средств удается максимально сократить сроки лечения многих заболеваний. Более эффективное использование инфраструктуры в 2003 г. позволило увеличить количество пролеченных в стационарных условиях пациентов на 30 %.