Вокруг Света - Журнал «Вокруг Света» №05 за 2010 год

Как правило, все начинается с исследования биохимических механизмов действия нового вещества «в пробирке», затем его испытывают на культурах клеток и на лабораторных животных. После этого наступает стадия клинических испытаний, длящихся несколько лет, ведь медики должны оценить (в числе прочего) и отдаленные последствия воздействия изучаемого препарата. На любом из этих этапов «кандидат в лекарства» может быть забракован по ряду причин: из-за недостаточной эффективности, небезопасности, слишком сильных побочных эффектов… До аптек и клиник доходят далеко не все. Главная же проблема разработки таких средств в том, что у редкой болезни мало шансов стать предметом фундаментальных исследований, по ним очень трудно (а то и невозможно) найти специалистов. Даже провести клинические испытания лекарств непросто: для получения достоверных результатов в них должны участвовать как минимум несколько сотен больных. А где их взять, когда патология редка? Но главное, что мешает успешной борьбе с орфанными болезнями, — это экономическая невыгодность. Надо сказать, что сегодня средняя стоимость разработки любого лекарственного препарата приближается к 900 миллионов долларов, а путь от первоначальной идеи до аптечного прилавка занимает 7–10 лет, и обе эти составляющие фармацевтической индустрии только увеличиваются, по мере того как медицина и общество предъявляют все более жесткие требования к лекарствам. И совершенно понятно, что разработка препаратов, нужных лишь очень ограниченному кругу пациентов, не окупится никогда.

В США орфанной признается болезнь, которой страдают не более 200 000 человек в стране, то есть примерно 7 больных на 10 000 жителей. В Европе тот же показатель равняется 5, в Японии — 4. Эти цифры более или менее соответствуют тому минимальному числу больных, при котором разработка специфического лекарства имеет шансы окупиться. Между тем, хотя каждая такая болезнь редка, общее число пораженных ими людей не так уж мало: в странах Евросоюза редкими болезнями страдают примерно 1,4 миллиона человек. Это данные медицинской статистики, по оценкам же экспертов, таких больных может быть еще больше: если редкая болезнь не отличается какими-то особенно характерными симптомами, врачи общей практики нередко принимают ее за какой-нибудь более распространенный недуг. Так что общее число подобных больных, вероятно, не меньше 1% населения. Беда в том, что самих орфанных болезней существует великое множество. Например, база данных по редким болезням Национального института здравоохранения США включает около 7000 наименований. И этот список ежегодно увеличивается на несколько десятков. Отчасти данный рост является результатом подробного изучения уже известных синдромов, в ходе которого нередко выясняется, что за одинаковой клинической картиной стоят совершенно разные патологические механизмы, требующие разного лечения. Однако еще активнее коллекцию орфанных болезней пополняют открытия совершенно новых, прежде не описанных патологий.

Впрочем, не всякая редкая болезнь может быть признана орфанной. Например, хотя среди известных на сегодня инфекционных заболеваний есть немало редких, подавляющее большинство их успешно лечится теми же стандартными препаратами, что и массовые инфекции той же природы, например бактериальные — антибиотиками. «Сиротский» статус болезнь приобретает тогда, когда ее редкость сочетается с необходимостью специфического лечения. Таким сочетанием отличаются многие виды злокачественных новообразований, особенно возникающих в крови и кроветворной ткани. Казалось бы, механизм злокачественного перерождения клетки универсален, но многие формы рака требуют применения специфических лекарств: обычные противоопухолевые препараты либо малоэффективны, либо их применение связано со слишком большими трудностями (например, препарат с трудом проникает в определенную ткань, а увеличение дозы приводит к неприемлемым побочным эффектам). Для таких случаев нужно специальное лечение, что переводит данные онкологические заболевания в разряд орфанных болезней. По сходным причинам в эту категорию попадают и некоторые формы эпилепсии, против которых неэффективны обычные противосудорожные препараты. Наконец, природа многих редких болезней попросту неизвестна или известна лишь предположительно. Считается, что герпетиформный дерматит Дюринга — мучительное заболевание — есть не что иное, как кожная форма целиакии (аллергической непереносимости злаковых белков), но так ли это, пока ученым точно неизвестно.

Примерно 80% орфанных болезней — генетические заболевания. Та же группа патологий вносит основной вклад в расширение списка: широкое распространение молекулярно-генетических методов позволяет выявлять все новые и новые наследственные дефекты — от незаметных в обычной жизни, но снижающих устойчивость своих обладателей к неблагоприятным условиям, до несовместимых с жизнью (подробнее см. «Опечатка в судьбе» — материал о наследственных заболеваниях, опубликованный в «Вокруг света» № 6, 2009). Это неудивительно, если вспомнить, что человеческий геном содержит 22 000–23 000 одних только структурных генов, и каждый из них в принципе может оказаться дефектным, причем поломки могут быть совершенно разными. С другой стороны, практически любая открытая генетическая патология автоматически попадает в число редких и даже редчайших: вероятность мутации конкретного гена составляет примерно 1:100 000, притом что далеко не каждая из них приводит к болезни (правда, те, которые вовсе не имеют внешнего проявления, этой оценкой не учитываются).

Выгодное милосердие

Развитые страны увидели выход из этого медикоэкономического тупика в системе преференций и льгот, признанной стимулировать разработки лекарств против редких болезней. Впервые термин «орфанные лекарства» получил юридический смысл в 1983 году, когда в США был принят специальный закон о них — Orphan Drug Act. Сегодня в США препарат, признанный орфанным, получает на семь лет монопольное право присутствия на рынке, что, естественно, улучшает его коммерческие перспективы. Кроме того, фирме-разработчику возмещаются 50% затрат на клинические испытания такого лекарства, а при рассмотрении препарата федеральным Управлением по продовольствию и лекарствам (FDA), без одобрения которого ни один препарат не может выйти на американский рынок, плата взимается по льготной ставке. Сходные меры предусмотрены изданной в 2000 году директивой Еврокомиссии, а также нормативными документами ряда других стран.

Однако есть болезни настолько редкие, что разработка специфических средств против них останется невыгодной при любых стимулирующих мерах: трудно представить, например, какие льготы и преимущества сделали бы рентабельным создание лекарства от врожденной гипераммониемии (нарушения азотистого обмена, вызывающего повышенное содержание свободных ионов аммония в крови и тканях, что может привести к слабоумию), которой во всем Евросоюзе страдает менее полусотни детей. Впрочем, страны, всерьез озаботившиеся проблемой, не ограничиваются одними только экономическими мерами. Во многих из них созданы компьютерные базы данных по симптомам орфанных заболеваний, дающие шанс врачу общей практики не пропустить болезнь, с которой он столкнется, может быть, всего раз в жизни. В Германии продвинулись дальше, приступив к созданию сети специализированных центров, в которые направляют обладателей редких болезней. Эти центры действуют в рамках процедуры «сострадательного лечения» (compassionate use), допускающей экспериментальное применение препаратов, еще не одобренных официально. Такой механизм не только позволяет одновременно оказывать помощь больным, но и дает возможность проводить клинические испытания орфанных лекарств.