Питер Гётше - Смертельно опасные лекарства и организованная преступность. Как большая фарма коррумпировала здравоохранение

76. Poses R. M. Medtronic settles, yet again. Blog post. Health Care Renewal. 2011 Dec 15. Available online at: http://hcrenewal.blogspot.co.nz/2011/12/medtronic-settles-yet-again.html (accessed 10 July 2013).

77. Tanne J. H. US companies are fined for payments to surgeons. BMJ. 2007; 335: 1065.

78. Harris G., Pear R. Drug maker’s efforts to compete in lucrative insulin market are under scrutiny. New York Times. 2006 Jan 28.

79. Abelson R. How Schering manipulated drug prices and Medicaid. New York Times. 2004 July 31.

80. Harris G. Drug makers settled 7 suits by whistle-blowers, group says. New York Times. 2003 Nov 6.

81. OxyContin’s deception costs firm $634M. CBS News. 2007 May 10.

82. Zee A van. The promotion and marketing of OxyContin: commercial triumph, public health tragedy. Am J Publ Health. 2009; 99: 221–7.

83. Wordsworth M. Deadly epidemic fears over common painkiller. ABC News. 2012 Nov 14.

84. Kendall B. Court backs crackdown on drug officials. Wall Street Journal. 2010 July 27.

85. Tansey B. Huge penalty in drug fraud: Pfizer settles felony case in Neurontin off-label promotion. San Francisco Chronicle. 2004 May 14.

86. Collier J. Big pharma and the UK government. Lancet. 2006; 367: 97–8.

87. Ferner R. E. The influence of big pharma. BMJ. 2005; 330: 857–8.

88. Smith R. Curbing the influence of the drug industry: a British view. PLoS Med. 2005; 2: e241.

89. Moynihan R. Officials reject claims of drug industry’s influence. BMJ. 2004; 329: 641.

90. Goldacre B. Bad Pharma. London: Fourth Estate; 2012.

91. Free Online Law Dictionary. Organized crime. Available online at: http://legal-dictionary.thefreedictionary.com/Organized+Crime (accessed 2 December 2012).

92. Peter Rost. Blog. Available online at: http://peterrost.blogspot.dk (accessed 26 June 2012).

93. Almashat S., Preston C., Waterman T., et al. Rapidly increasing criminal and civil monetary penalties against the pharmaceutical industry: 1991 to 2010. Public Citizen. 2010 Dec 16.

94. Almashat S., Wolfe S. Pharmaceutical industry criminal and civil penalties: an update. Public Citizen. 2012 Sept 27.

Я уверен, что это заявление удивит многих пациентов, которые пьют лекарства каждый день, и поэтому объясню более подробно на примере лечения депрессии.

Если мы лечим пациентов с депрессией антидепрессантом в течение 6 недель, то примерно у 60 % из них будут заметные улучшения 1. Кажется, что это хороший эффект. Однако если мы слепым образом лечим пациентов с помощью плацебо, которое выглядит точно так же, как таблетки, у 50 % из них будут наблюдаться улучшения. Большинство врачей интерпретируют этот результат как эффект плацебо, но интерпретировать его таким образом невозможно. Если мы вовсе не будем лечить пациентов, а просто увидимся с ними через 6 недель, многим из них также станет лучше. Мы называем это спонтанной ремиссией заболевания, или его естественным течением.

Важно быть в курсе этих вопросов. В моем центре мы занимаемся исследованиями антидепрессантов, и я часто объясняю СМИ, что большинство пациентов не получают от них никакой пользы. Ведущие психиатры оспаривают это, заявляя, что хотя эффект скромный, пациенты получают пользу от того, что они ошибочно называют «эффектом плацебо», который, по их словам, составляет около 70 % (как видим, результаты преувеличены).

Есть три основные причины, почему пациент может чувствовать себя лучше после лекарств: эффект от лекарства, эффект плацебо и естественное течение заболевания. Если мы хотим изучить влияние плацебо, нам нужно будет найти испытания, в которых некоторые из пациентов по случайной выборке получат плацебо, а другие – не получат вообще никакое лечение.

Один из моих коллег, Асбьерн Хробьяртссон, в 2001 году нашел 130 таких испытаний, большинство из которых включали третью группу пациентов, получавших некое лекарство, часто похожее по виду на плацебо. Вопреки распространенному убеждению, что плацебо оказывает большой эффект, мы обнаружили – к нашему удивлению, – что плацебо не имеет большого влияния на боль, но нельзя было также исключать, что результат был вызван смещением, а не плацебо 2.

Смещение, о котором мы упоминали, происходит потому, что невозможно скрыть от пациентов, что они не получают никакого лечения (так называемое ослепление). Пациенты, разочарованные этим фактом, имеют склонность сообщать о меньшем улучшении, чем есть на самом деле, например в отношении их депрессии или боли. Наоборот, пациенты из группы плацебо могут преувеличивать улучшения, особенно в испытаниях, имеющих три группы сравнения, когда они не знают, что получают, но надеются, что это активное лечение, а не плацебо.

Мы обновили результаты, включив в них последние испытания, и теперь в Кокрейновском обзоре – 234 испытания, исследующих 60 различных клинических состояний 3. Мы подтвердили первоначальные результаты, что плацебо-вмешательства в целом не оказывают важного клинического эффекта и что трудно отличить истинный эффект плацебо от предвзятого сообщения о нем.

Вы, наверное, удивлены, почему я так много говорю об эффектах плацебо, а не лекарств. Это потому, что эффекты лекарств определяют по сравнению с плацебо в плацебо-контролируемых исследованиях. И если ослепление не безупречно, мы ожидаем, что сообщенный эффект от лекарства преувеличен, особенно когда результаты субъективны, как в случае с общим настроением или болью.

Как часто ослепление не работает? Довольно часто, по двум причинам. Во-первых, в испытаниях, называемых двойными слепыми, возможно, не было проведено эффективного ослепления в самом начале. Например, исследователи, которые провели шесть двойных слепых исследований антидепрессантов или транквилизаторов, отметили, что во всех случаях плацебо отличалось от активного препарата по физическим характеристикам, таким как текстура, цвет и толщина 4. Во-вторых, даже когда препарат и плацебо неотличимы по своим физическим характеристикам, обычно трудно поддерживать ослепление во время испытания, потому что лекарства имеют побочные эффекты, например, антидепрессанты вызывают сухость во рту.

Из-за всех этих проблем истинная разница в улучшении состояния в 60 % и 50 % при использовании, соответственно, антидепрессантов и плацебо, вероятно, значительно меньше, чем 10 %. Но давайте сначала предположим, интереса ради, что эти показатели верны, и разработаем испытание со следующими показателями улучшения ( смотрите таблицу 3.1). Мы случайно разделили 400 пациентов на две группы, при этом у 121 из 200 пациентов (60,5 %) было улучшение на активном лекарстве, а у 100 из 200 пациентов (50,0 %) – на плацебо. Следует ли считать, что лекарство лучше, чем плацебо, или могла ли разница, которую мы наблюдали, возникнуть случайно? Мы можем проанализировать это, задав следующий вопрос: насколько частой будет разница в 21 пациента или более, если повторить это испытание много раз? Правда состоит в том, что лекарство не имеет никакого эффекта.

Таблица 3.1.Результаты рандомизированного исследования, сравнивавшего антидепрессант с плацебо

Это тот случай, когда статистика очень полезна. Статистический тест вычисляет значение P, которое показывает вероятность того, что мы будем наблюдать разницу в 21 пациента или больше, если лекарство не работает. В этом случае Р = 0,04. Медицинская литература полна значениями P, и традиция такова, что если значение P меньше 0,05, то мы говорим, что разница статистически достоверна, и верим, что разница, которую мы нашли, реальна. Р=0,04 означает, что мы наблюдали бы разницу в 21 пациента и более четыре раза из ста, если лекарство не работает, и мы повторили наше испытание много раз.