Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Включает также 3 пункта:

1. О 2, медикаменты и жидкости;

2. ЭКГ диагностика вида остановки;

3.электроимпульсная терапия (чаще дефибрилляция, реже кардиостимуляция). Начать этот этап нужно как можно раньше, т.к. на его проведение за редким исключением отводится 20–30 мин с учётом времени от начала остановки. Если за это время с помощью данных мер не удаётся восстановить спонтанное кровообращение, реанимация прекращается. Дело в том, что оксигенация даже при адекватных ИВЛ и непрямом массаже сердца составляет 6–30% от должной. Так, при непрямом массаже СВ макс- 1,5 л/мин, систол. АД увеличивается до 80 мм рт.ст., но диастолическое равно 0, а сатурация при здоровых легких приблизительно 90%. Подобная недостаточная оксигенация мозга в течение времени приводит к некрозам. В ряде случаев,- например, при гипотермии (снижаете потребность в О2), реанимация проводится гораздо дольше. Если в течение 30 мин от начала реанимации, несмотря на все проводимые мероприятия, наблюдается асистолия, либо редкий идиовентрикулярный ритм без пульса, то можно говорить о " смерти сердца", а не только о грубом повреждении мозга. Касательно фибрилляции желудочков существует высказывание: "фибриллирует сердце, не готовое умирать", ибо как только резервы сердца истощаются, фибрилляция угасает в асистолию. Длительность реанимации в каждом случае рассматривается индивидуально (возраст, состояние пациента до остановки, причины, длительность полной остановки, адекватность реанимационных мер и др.) с пониманием происходящего. Как правило, после 30 минут от остановки происходит грубое повреждение мозга, но возможны исключения, если удается восстановить спонтанное кровообращение, начинается III этап: длительное поддержание жизни, лечение постреанимационной болезни, церебральная реанимация.

Выделяют также три этапа

1. Оценка состояния. Диагностика и при возможности лечение, причины остановки (если она ещё не очевидна, как при электротравме, утоплении, повешении) и профилактика рецидивов.

2. Восстановление сознания. Мероприятия, направленные на диагностику и лечение осложнений, возникающих после остановки (аспирация) и по ходу реанимации (травмы от массажа, проблемы при катетеризации центральных вен, аспирация и др.).

3. Коррекция недостаточности функции органов. Собственно длительное поддержание жизни (стабилизация систем транспорта О 2т. е. СВ и газы крови; и всего гомеостаза в целом – гликемия, осмолярность, КЩС, электролиты, белки и т. д., церебральная реанимация (лечение отека мозга, коррекция ВЧД).

Последовательность реанимационных мероприятий может несколько меняться. Если остановка произошла на "глазах" у персонала и есть высокая вероятность фибрилляции, либо она очевидна (больной на мониторном ЭКГ- контроле), то сразу начинают с попытки дефибрилляции. Дефибрилляция тем эффективнее, чем раньше она проведена (пока она крупноволновая). И только при отсутствии эффекта начинают все в обычном порядке, т. е. АВС и т. д.

В ряде случаев возможно проведение эквивалентов, дефибрилляции (удар кулаком в область сердца и реже "покашливание") перед началом обычной терапии. По ходу реанимационных мероприятий, если нет немедленного эффекта, и если есть возможность, желательно больного пораньше заинтубировать. ИВЛ через интубационную трубку может быть эффективнее, чем через маску, а непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ через интубационную трубку обеспечивает больший сердечный выброс (кстати, массаж в такой ситуации был проведен без остановок вне зависимости от вдоха и выдоха). Кроме того, через трубку можно вводить медикаменты. И, как известно, это надёжная защита от аспирации. Как можно быстрее нужно перейти на ИВЛ кислородом, и ввести адреналин, что значительно улучшает оксигенацию. Наиболее важно как можно быстрее доставить к больному дефибриллятор. Об этом говорится, как только активизируется помощь. Большую роль играет своевременное решение организационных вопросов и выделение лидера, руководящего всеми мероприятиями, ведущего учёт времени и всего выполненного.

Больной должен лежать на твердой поверхности. Этапы А и В проводятся как описано выше. Непрямой массаж сердца ведется с частотой 80 в минуту, глубина 4–5 см. Реаниматор становится сбоку от больного. Руки доктора разогнуты в локтевых суставах, давление проводится локально в нижнюю треть грудины, лучше за счёт тяжести плечевого пояса. Соотношение ИВЛ и массажа следующее, если один реаниматор 2:15, если два – 1: 7. При работе вдвоем важна синхронность. Кто-то должен командовать. Тот, кто вентилирует, проверяет эффективность массажа по наличию пульсовой волны на сонной артерии в момент сдавления грудной клетки. Каждые 4 цикла до налаживания мониторинга массаж на короткое время можно прервать для проверки наличия спонтанного пульса. В последние несколько лет оптимальное соотношением – два вдоха и тридцать нажатий на грудную клетку.

Удар кулаком в область сердца проводится в нижнюю треть грудины с силой, которую можно развить, подняв кулак на высоту 30 см от груди. После этого повторно оценивается пульс на сонной артерии. Если пульс не появился, начинают обычную терапию.

Адреналин– показан при всех видах остановки. Вводится по 1 мг. (1 ампула) каждые 3–5 мин. Это режим средних доз. Иногда используют до 0,1 мг на кг и более высокие дозы. На фоне адреналина улучшается кровообращение мозга и коронарных артерий при непрямом массаже сердца. Кроме того, он переводит мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую, повышает возбудимость, проводимость и сократимость миокарда. Можно вводить "вслепую", не зная вида остановки. Можно вводить эндотрахеально. В международных рекомендациях 2000 года предпочтение отдается вазопрессину.

Атропин– показан при асистолии и брадиаритмиях. Вводят до 2 мг максимально (эта доза полностью блокирует эффект вагуса). При полной АУ блокаде эффективнее использовать изадрин. Атропин можно вводить эндотрахеально. В последние годы целесообразность применения атропина в комплексе реанимационных мероприятий подвергается сомнению.

Лидокаин– используется как антиаритмик при ПЖТ или фибрилляции желудочков, резистентных к дефибрилляции, и для профилактики рецидивов. После введения лидокаина дефибрилляция облегчается, режим введения: в/в болюс 1–1,5 мг/кг, далее поддерживающая инфузия 2–4 мг/мин. На фоне инфузии можно болюсно через 10 мин доввести лидокаин до мах. 3 мг/кг (учиты-вая введенное). Болюс можно вводить эндотрахеально. При не-эффективности лидокаина используются другие антиаритмики ( бретилиум5 мг/кг, новокаинамид17 мг/кг медленно, МgS0 4). Многоцентровые рандомизированные исследования по-следних лет показали, что применение данного препарата увели-чивает летальность. В связи с этим в международных рекомендациях уже 2000 года предпочтение отдается кордарону (300мг).