Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

При возникновении судорожного развернутого припадка больного нужно оградить от повреждения (например, головы при падении, при клонусе), уложить в безопасное положение, отметить время, освободить от стесняющей свободное дыхание одежды, вызвать помощь. В большинстве случаев припадок купируется спонтанно. После припадка больной некоторое время находится в коме (контроль за ДП), которая быстро облегчается и больной приходит в сознание. Если припадок затягивается, необходимо наладить ингаляцию О2 через маску, обеспечить венозный доступ и ввести диазепам.

Эпилептический статус (когда судороги не прекращаются, либо рецидивируют, не позволяя больному прийти в сознание) является неотложным угрожающим жизни состоянием с 10–12% летальностью и значительным риском развития хронических неврологических расстройств после припадка длительностью более 60–120 мин. Припадок должен быть купирован. Диазепам вводят в/в медленно (по 2 мг. в мин. до прекращения судорог, но не более 20 мг). Дифенин и фенобарбитал в насыщающих и поддерживающих дозах, указанных выше. Иногда при угнетении дыхания приходится выполнять эндотрахеальную интубацию и ИВЛ. При упорном течении припадка проводят общую анестезию. При гипотензии в/в вводят растворы и дофамин по 3–10 мкг/кг/мин. Следует пригласить на консультацию невропатолога. Объективным критерием прекращения судорожной активности является ЭЭГ (особенно необходима, когда для нормализации дыхания используются миорелаксанты и ИВЛ).

После купирования припадка крайне важно установить причину судорог, особенно, когда в анамнезе ранее судорог не было (иногда требуется КТ, люмбальная пункция, лабораторная диагностика: гликемия, осмолярность, электролиты и др.). Если судороги в анамнезе были, то наиболее частой причиной является нарушение режима приема антиконвульсантов.

После длительного судорожного припадка возможны респираторные осложнения (аспирация).

Злоупотребление алкоголем может привести к следующим поражениям нервной системы: алкогольной интоксикации; алкогольному судорожному синдрому; изолированному галлюцинозу и депрессии; алкогольному делирию; синдрому Вернике – Корсакова; центральному понтинному миелинолизу; мозжечковой дегенерации.

Наиболее частым, тяжелым и важным для практических врачей является алкогольный делирий (АлД), или Delirium тгетеш. В США, к примеру, около 20% пациентов отделений неотложной неврологии составляют больные с тяжелым АлД. У врача всегда должна быть настороженность в отношении развития АлД у больного, доставленного с травмой, панкреатитом, пневмонией, заболеванием печени. Особого внимания заслуживают пациенты с закрытой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), с одной стороны, из-за сложности дифференциальной диагностики, а, с другой стороны, из-за частого сочетания ЧМТ и алкогольного делирия.

При АлД выделяют три основных синдрома:

1. органического поражения мозга

2. психотический

3. вегетативной дисрегуляции

Причины делирия многообразны. Чаще других причиной является обстиненция после злоупотребления алкоголем. Если больной был оперирован, то причиной может быть эпизод пере-оперативной гипоперфузии или гипоксии; либо воздушная эмболия при операциях с АИК. Следует провести тщательное неврологическое обследование, чтобы не пропустить основную неврологическую патологию, инфекцию, субарахноидальное кровоизлияние и др. Делирий может возникать на фоне сепсиса, дыхательной, сердечной, почечной, печеночной недостаточности. Обязательно надо определить уровень глюкозы (возможной причиной может быть гипогликемия). Расстройства электролитного баланса могут также вызвать расстройства психики.

Ряд медикаментов, которые больной получает для терапии основной патологии, могут оказывать выраженный психотропный эффект. Это атропин, наркотики, циметидин, бензодиазепины, ксантины, дигоксин, бетаблокаторы, стероиды.

До установления причины делирия, а также в процессе этиотропного лечения используют галоперидол. Галоперидол обладает крайне незначительными антихолинергическим и сердечно-сосудистыми побочными эффектами. Обычно галоперидол вводят по 1–5 мг каждые 1/2 часа до достижения эффекта. На следующий день фракционно 1/2 дозы, которая потребовалась в первые 24 часа. Учитывая, что большинство делириозных состояний проходят в течение нескольких дней, указанную дозу постепенно снижают. Возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации.

К таким состояниям приводят любые эпизоды глобальной ишемии (остановка кровообращения, расстройство дыхания, по-вешение, утопление и т. д.) либо гипогликемия с длительной экс-позицией. Прогноз зависит от глубины первичного повреждения и, в меньшей степени, от профилактики и терапии вторичных повреждений (реперфузионное повреждение, феномен обратного тока, цитотоксический отек мозга с повышением ВЧД).

Смерть мозга– клиническое состояние, при котором констатируют значительные и необратимые повреждения всего мозга, в том числе, и ствола.

Пациент в коме, на ИВЛ. Спонтанное дыхание отсутствует (апноэ на фоне повышенного напряжения СО 2в артериальной крови при временном отключении респиратора). Нет движений (за исключением спинальных рефлексов). Нет рефлексов ствола (широкие, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного, глоточного и трахеального рефлексов). Если данная клиника наблюдается устойчиво и не вызвана миорелаксантами, анестетиками, гипотермией, то ставят диагноз – смерть мозга.

При декортикации наблюдается длительная кома, но возможны непроизвольные спинальные и супраспинальные движения, сохранены спонтанное дыхание, рефлексы ствола мозга; плавающий взор, гримасы, зевота.

Если декортикация – социальная смерть, то смерть мозга – это юридическая смерть в большинстве стран мира.

Ранее так называли поздний токсикоз беременных. Развивается в последнем триместре беременности. Формы, опасные для жизни: преэклампсия, эклампсия. В основе патогенеза – мощный спазм сосудов головного мозга, отек головного мозга. Клиника: мерцание мушек перед глазами, высокое АД, судороги, сначала без потери сознания, а затем – потеря сознания. Лечение: снижение АД (магнезия, клофелин и др. препараты), транквилизаторы, мощная инфузионная терапия, наркоз, экстренное родоразреше- ние. Летальность – до 70%.