Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Чем выше молекулярная масса уремических токсинов, тем хуже они удаляются из крови через полупроницаемую мембрану low-flux путем обычной диффузии. Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в конечном итоге снижающих выживаемость. Эффективнее успешнее происходит их выведение путем конвекции через высокопроницаемую мембрану high flux – перенос с большими объемами жидкости (до 20–30 л за процедуру). Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется аналогичный объем замещающего электролитного раствора, поддерживающего нормальный ОЦК и центральную гемодинамику благодаря стабильной концентрации натрия. На данном принципе основаны конвекционные методы вне почечного очищения крови – гемофильтрация и гемодиафильтрация.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется. В гемофильтре под действием трансмембранного давления, создаваемого насосом крови или дополнительным насосом в диализирующем контуре, происходит образование и удаление фильтрата крови с содержащимися в нем токсинами и избытком электролитов. Замещающий раствор (субститут) вводится из специальных пластиковых емкостей или непосредственно из блоков аппарата в артериальную магистраль кровопроводящего контура (предилюция), либо в венозную (постдилюция) магистраль. Разница между объемом фильтрата и объемом замещения определяется, исходя из наличия избыточной жидкости у пациента (цель ультрафильтрации). Данным методом хорошо удаляются среднемолекулярные токсины, но низкомолекулярные хуже, чем при обычном гемодиализе. Исходя из этого, был предложен метод гемодиафильтрации, при котором к вышеописанному методу прибавляется циркуляция диализирующего раствора, обеспечивающая процесс диффузии. Устройство является технически более сложным, но эффективность лечения повышается значительно. В обоих случаях требуется большое количество стерильного замещающего раствора, что существенно удорожает процедуру. Поэтому некоторые модели аппаратов "искусственная почка" имеют дополнительные блоки, предназначенные для приготовления замещающего раствора из обычных концентратов солей и химически чистой воды. Перед поступлением их в систему кровообращения производится очистка путем прохождения субститута через мембранные фильтры. Этот метод получил название "замещение on line".

В конце 90-х гг. в мире завоевали популярность методы продленной почечно-заместительной терапии (CRRT) (гемофильтрации/ гемодиафильтрации), основанные на том, что процедура проводится не 4 часа, а растягивается по времени на 12–36 часов и выполняется на низкой скорости кровотока и потока диализирующего раствора. В 1997 году Silvester W. провел анализ литературы по применению дли-тельных методик почечно-заместительной терапии при сепсисе, которые указывали на их эффективность в извлечении из крови медиаторов воспаления (факторы комплемента, цитокины) в результате диффузии, конвекции через мембрану и адсорбции. На эффективность этих методик в лечении тяжелого сепса, острых отравлений, острой почечной недостаточности другой этиологии указывают в настоящие время публикации итальянских, австралийских, американских, бельгийских и других ученых. Однако в 2002 году Kellum J. A. et al. провел мета-анализ сравнительной эффективности традиционного 4- часового гемодиализа и длительного, который включал в себя 1400 пациентов, обследованных в 13 различных медицинских центрах в период с 1977 по 1998 гг., в котором не получено никакой разницы. Однако после тщательного сопоставления результатов этого мета-анализа сделано заключение, что именно после проведения длительных методик отмечено снижение летальности пациентов. Проспективное исследование (1995–2004 гг.) французских ученых Page B., Vieillard-Baron A. et al. (2005) показало высокую эффективность продленной гемодиафильтрации в лечении сепсис-ассоциированной полиорганной недостаточности. Сегодня исследователи, занимающиеся проблемой выбора метода гемодиализа во всем мире, пришли к заключению об отсутствии необходимости применения длительных методик (продолжительностью 24–48 часов) ввиду крайнего неудобства использования последних и дороговизны метода, а «подобрались» к так называемым SLEDD методикам (Sustained Low-Efficiency Daily Diafiltration) – поддерживающим низкопоточным ежедневным диафильтрациям, дительностью 6–8 часов, которые оказались гораздо дешевле и удобнее в использовании.

Перитонеальный диализ – один из методов почечно- заместительной терапии, принцип которого заключается в интракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи брюшины, выполняющей роль полупроницаемой мембраны. Через поры брюшины в диализирующий раствор, введенный в брюшную полость, поступают низко- и среднемолекулярные токсины, а также избыток воды из крови больного. Для длительного жизнеобеспечения лиц с терминальной стадией ХПН требуется регулярная (несколько раз в сутки) замена диализирующего раствора в брюшной полости, которая при использовании данного метода производится самим больным в амбулаторных условиях, в связи с чем метод получил на-звание – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД).

ПАПД является альтернативой программному гемодиализу и главным показанием к нему является наступление терминальной стадии ХПН со всеми ее проявлениями.

Перитонеальный диализ показан:

1. больным с ОПН (преимущественно маленькие дети в силу трудности создания у них сосудистого доступа для гемодиализа);

2. больным с терминальной стадией ХПН, у которых по тем или иным причинам невозможно создание постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа;

3. больным с ХПН, имеющим тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, у которых создание артерио-венозного сброса приведет к дополнительной нагрузке на сердце;

4. пациентам с терминальной ХПН или ОПН, имеющим геморрагические осложнения, у которых использование антикоагулянтов во время гемодиализа способно создать угрозу профузных кровотечений;

5. больным с ХПН с тяжелыми аллергическими реакциями на контакт с синтетическими диализными мембранами;

6. больным с ХПН, желающим вести более активный образ жизни, которому препятствует привязанность к аппаратуре для гемодиализа.

Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются:

1. наличие спаек в брюшной полости, препятствующих равно-мерному распределению диализирующего раствора по всей брюшине;

2. гепато-, сплено-, нефромегалия, ограничивающие поверхность брюшины и уменьшающие роль ее как полупроницаемой мембраны;