Павел Гуляй - Кожные и венерические болезни

Диагностика кожных болезней, кроме жалоб, анамнеза жизни и болезни, основывается, главным образом, на морфологических элементах кожных сыпей. Поэтому знание их является основным в практике дерматовенеролога.

Морфологические элементы делятся на первичные, возникающие на неизменённой коже, и вторичные, образующиеся в процессе эволюции первичных элементов. Первичные морфологические элементы подразделяются на инфильтративные – пятно, папула, бугорок, узел и экссудативные – пузырёк, пузырь, гнойничок, волдырь.

Сыпи бывают мономорфные, когда в очагах поражения имеются какие-нибудь первичные морфологические элементы одного типа (папулы при псориазе, бугорки при туберкулезной волчанке, пузыри при вульгарной пузырчатке).

Полиморфные высыпания характеризуются наличием на кожном покрове одновременно нескольких первичных элементов разного вида (при экземе, экссудативной многоформной эритеме, герпетиформном дерматите Дюринга – пятно, пузырьки, волдыри). Кроме того, имеется понятие истинного и ложного полиморфизма. Истинный полиморфизм характеризуется наличием в очагах поражения одновременно нескольких первичных морфологических элементов (пузыри, пузырьки, папулы или волдыри при дерматите Дюринга). Ложный или эволютивный полиморфизм проявляется наличием в очагах поражения множества морфологических элементов, но первичный элемент один, а остальные как стадии развития этого первичного элемента (пустулы, гнойные корочки, эрозии, язвы, рубчики при фурункулезе).

Первичные полостные элементы

Пузырек (vesicula)образуется в результате спонгиоза или вакуольной и баллонирующей дегенерации, исходит из эпидермиса, размером до 5 мм в диаметре. При вскрытии образуется эрозия, которая покрывается корочкой, после себя оставляет пигментацию или исчезает бесследно (экзема, простой пузырьковый лишай, опоясывающий лишай и др.).

Пузырь (bulla)– размер больше 5 мм в диаметре, полушаровидной или плоской формы, содержимое может быть геморрагическим, мутным или серозным. Локализация – интроэпидермальная (при вульгарной пузырчатке), субэпидермальная (дерматит Дюринга).

Гнойничок (pustula)может располагаться во всех слоях кожи. Эпидермальные пустулы после вскрытия образуют эрозии, которые покрываются гнойными корочками, после себя рубца не оставляют (стрептодермия). Пустулы, исходящие из собственно кожи или подкожно-жировой клетчатки, после вскрытия образуют язвы, которые оставляют рубцы (фурункул, карбункул, гидраденит). Фолликулярные пустулы связаны с волосяным фолликулом и пронизаны в центре волосом (фурункул). При стрептококковом поражении первичные элементы сыпи – фликтены (вялые пузыри) не связаны с волосяными фолликулами.

Неполостные первичные морфологические элементы

Пятно (macula)характеризуется изменением окраски кожи. Различают сосудистые и пигментные пятна.

Сосудистые пятнаисходят из сосочкового слоя дермы, образуются за счет расширения сосудов (розеола, эритема, телеангиоэктазии), исчезают при надавливании (токсикодермия, экзема, дерматит, сифилис) или нарушения целостности сосудистой стенки (кровоизлияния) – петехии, пурпура, экхимозы, вибицес (линейные кровоизлияния), гематома. Эти пятна при надавливании не исчезают, разрешаются бесследно. К сосудистым пятнам также относятся и сосудистые невусы.

Пигментные пятнаобразуются в результате нарушения пигментообразования, исходят из эпидермиса (пигментные невусы, веснушки, меланодермия, пеллагра, болезнь Аддисона).

Искусственные пятна возникают при введении в кожу красящих веществ (татуировка).

Папула, или узелок (papula)возникает в результате скопления клеточного инфильтрата, или за счет разрастания тканей кожи, или отложения в ней продуктов обмена (холестерина). Различают эпидермальные папулы, образующиеся вследствие акантоза (юношеские бородавки), дермальные – за счет клеточного инфильтрата в сосочковом слое дермы (сифилитическая папула). Эпидермо – дермальная папула образуется в результате акантоза в эпидермисе и клеточного инфильтрата в сосочковом слое (красный плоский лишай, псориаз). По величине бывают милиарные (маковое зернышко), лентикулярные (величиной с чечевицу), нуммулярные (напоминают форму монеты). Папулы крупных размеров называются бляшками. По форме различают полушаровидные (контагиозный моллюск, вторичный сифилис), конусовидные (лихеноидный туберкулез кожи) и плоские (красный плоский лишай). После разрешения папул остаются вторичные пятна, впоследствии исчезающие, рубцов не оставляют (за исключением папуло – некротического туберкулеза кожи).

Бугорок (tuberculum)возникает в дерме за счет ограниченного продуктивного воспаления – гранулемы, возвышается над уровнем кожи, плотной, тестоватой или мягкой консистенции. Элемент может некротизироваться или рассасываться, но после себя всегда оставляет рубцы или рубцовую атрофию (туберкулез кожи, третичный сифилис, лепра).

Узел (nodus)– крупное шаровидное образование, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке, образуется в результате формирования клеточного инфильтрата (инфекционная гранулема). Бывают узлы воспалительного характера (туберкулез, лепра, лейшманиоз, сифилис, узловатая эритема) и опухолевидные, не воспалительные (фиброма, липома, новообразования). При распаде узлов образуются язвы, заживающие рубцом.

Волдырь (urtica)– островоспалительный, экссудативный, бесполостной элемент, располагающийся в сосочковом слое дермы, образуется за счет ограниченного отека сосочкового слоя. Цвет от розово-красного до фиолетово-белого, размером от горошины до ладони, разрешается бесследно. Волдырями проявляется крапивница, токсикодермия, дерматит Дюринга.

Из эпидермиса исходят папулы, везикулы, пустулы, пузыри, пигментные пятна. Из собственно кожи исходят папулы, бугорки, сосудистые пятна, волдыри, пустулы, из подкожной клетчатки – глубокие пустулы, узлы.

Вторичные морфологические элементы

Пятно (maculа)возникает на месте рассосавшихся папул, после пузырьков, пузырей, эпидермальных пустул. Гипопигментные пятна образуются в связи с уменьшением содержания в коже меланина.

Чешуйка (squama)- отторгающаяся клетка рогового слоя, образуется чаще всего в результате паракератоза (псориаз). По величине чешуйки бывают муковидные, отрубевидные, мелко – и крупнопластинчатые, могут образовываться и при явлениях гиперкератоза (дискоидная красная волчанка).

Корка (crusta)образуется при подсыхании экссудата на месте пузырьков, пустул, пузырей, а также отделяемого язв, эрозий, трещин, экскориаций, бугорков, гум. Корки бывают серозные, гнойные, серозно-гнойные, кровянистые.