Константин Богданов - Врачи, пациенты, читатели. Патографические тексты русской культуры

Образы врачей присутствуют на страницах целого ряда хрестоматийных произведений русской классической литературы. Среди авторитетных литераторов и деятелей русской культуры врачи тоже не редкость [Змеев 1886]. Дело, однако, не только в непосредственных «биобиблиографических» и сюжетных перекличках между литературой и медициной, но именно в том, что изображение медицинской профессии в русской литературе в существенной степени определяет представление не только о медицине, но и о самом русском обществе. Даже в работах, посвященных социальным, экономическим и политическим аспектам институализации медицинской профессии в России, литературные образы врачей нередко сопоставляются с образами реальных врачей – в таком ряду лермонтовский доктор Вернер «встречается» с пятигорским доктором Майером, тургеневский Базаров с Сеченовым, чеховские Астров, Дорн и Чебутыкин с самим Чеховым. Приступая к исследованию социальной истории русской медицины второй половины XIX в., Нэнси Фриден не случайно начинает свою книжку с вопросов, сформулированных в отталкивании от литературного дискурса: «Были ли похожи русские врачи на свои литературные портреты? Расширяет ли изучение их истории наше понимание русского общества в целом?» [Frieden 1981: XIII]. Вопросы эти, по-видимому, действительно неизбежны для любого, кто пишет о русской медицине. Сложность здесь в том, чтобы найти необходимый компромисс в соотнесении литературного и исторического контекста, в выполнении требований, налагаемых определенностью той научной дисциплины, в рамках которой работает исследователь. В книге Фриден вышеприведенные вопросы ставятся как изначально предполагающие историческую реальность, существующую вне и помимо литературного дискурса: «Какой была действительность, – спрашивает она, – стоящая за спиной тургеневского Базарова и чеховского Астрова?» [Frieden 1981: XIII]. С позиций социальной антропологии и исторической психологии такое различение литературной и исторической действительности выглядит, однако, уже проблематичным: по известной теореме Томаса, всё, что воспринимается в качестве существующего, не исключает, как хорошо известно социологам, реальных последствий. При внимании к мировоззренческому контексту, в котором происходила институализация медицины как профессии, нелишне помнить к тому же, что институализация профессионального знания представляет собою процесс, постулируемый для разных социальных групп и разных идеологических ситуаций. История медицины – это, как однажды заметил Рой Портер, в конечном счете – история разных историй [Porter 1992: 1 ff] [8]  См. также собственные исследования Р. Портера в сфере «литературной» истории медицины: [Porter, Roberts 1993; Porter, Rousseau 2000]. . Если эти различия и не имеют решающего значения ввиду некоей «единой» для общества истории, они становятся существенными при интересе к тому, насколько однозначно, одинаково видели эту историю те, кто в ней жил и переживал ее как повседневность? Таков еще один вопрос, который важен для настоящей книги.

Начиная с Петра I проводником возлагаемых на медицину социальных и психологических надежд в России выступает власть, и именно царская власть. Властное доверие к европейской медицине способствует внедрению медицинского знания в социальную практику. Идеологический контекст медицинских нововведений нередко предшествовал самим этим нововведениям – доверие к европейской медицине было достаточным фактором, чтобы такие нововведения состоялись. Основанная в 1714 г. Петром Кунсткамера стала примером анатомического музея в отсутствие анатомических исследований, прививка натуральной оспы Екатерине II и наследнику престола – будущему императору Павлу I в 1768 г. была прецедентна к последующей истории инокуляции и вакцинации. Примеры властного насаждения медицинского знания в России слишком легко умножить, чтобы усложнить иногда встречающееся представление о «собственно научной» истории медицины.

Медицинская профессия, призванная облегчить человеческие страдания (и декларирующая это призвание сакраментальной для европейской культуры «клятвой Гиппократа») [Lichtenthaeler 1984] [9]  Первое русскоязычное издание «Афоризмов» Гиппократа готовилось к печати, по некоторым сведениям, по распоряжению Петра, но по каким-то причинам не состоялось [Голиков 1840: 330–338; Куприянов 1872: 10). Позднее этика Гиппократа стала темой специального рассмотрения в сочинении Иоганна Фридриха Эразмуса «Слово о нынешнем состоянии врачебной науки в России, сравнивая оное с законом Иппократовым, в публичном собрании Имп. Моск. Университета… говоренное 22 дня, 1768 года» [Эразмус 1768]. В 1813 г. М. Мудров по случаю реорганизации медицинского факультета Московского университета произносит «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача» [Мудров 1814]. В последние годы хрестоматийный текст «клятвы Гиппократа» все чаще критикуется на предмет его соответствия возможностям медицины и требованиям врачебной этики. В 2002 г. ряд ведущих медицинских организаций Европы и США (ABIM Foundation, ACPBASIM Foundation, European Federation of Internal Medicine) заявили о необходимости принятия общеврачебной хартии, учитывающей достижения современной медицины и не содержащей устаревших, по их мнению, положений «гиппократовского» текста о недопустимости абортов и разграничении функций врача-терапевта и хирурга (определяемых обязательством не «делать сечения страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом»). О проекте новой врачебной хартии и полемике вокруг него: [Lancet 2002: Vol. 359, 520–522; Dalrymple 2002]. , изначально – и повсюду – является властным институтом. В качестве такого института медицина адресуется не к конкретному человеку, а к определенной группе людей, объединяемых единством вменяемой им социальной функции. Толкот Парсонс назвал такую функцию «ролью больного» (sick role) и заложил основы аргументации, заставляющей думать, что больные становятся больными не тогда, когда у них нечто «болит», а когда они готовы стать пациентами и подвергнуться медицинскому попечению, довериться социально институализованной «медикализации» [10]  См. также: [Lupton 1994: 89–90, 105–106]. . Важно понимать, что природа подобной медикализации (как и природа любой социальной роли) по меньшей мере небесконфликтна, – чтобы иметь дело с «пациентами», медицина конструирует «болезни», но уже тем самым, по выражению Айвона Иллича, присваивает, «экспроприирует» здоровье [Illich 1976b].

Ответ на вопрос, что заставляет больного становиться пациентом, предполагает, таким образом, прежде всего ответ на вопрос, что для данного общества считается здоровым, а что нет. Но почему больной соглашается на соответствующую институализацию и что примиряет его с ней? Соматическая потребность в избавлении от боли является, разумеется, определяющим, но не единственным поведенческим фактором, заставляющим человека обращаться к врачу. Люди болели всегда и везде, но человеческие страдания не всегда и не везде лечились средствами медицины – история знает бесконечное число примеров, когда страдающие от боли люди отказывались (и отказываются) прибегать к помощи врачей, ища помощи у каких-то иных социальных институтов (например, в религии) и в альтернативных (например, ритуально-фольклорных) практиках врачевания. Более того, само ощущение человеком тех или иных страданий опосредовано культурно и идеологически, выражается по-разному и требует различных способов врачевания (совсем не обязательно связанных с медицинской профессией) [11]  По мнению Валери Хадкасл, само определение того, что есть боль, с психологической точки зрения весьма проблематично, поскольку строится на основании разных и часто противоречащих друг другу критериев оценки (оценки самих пациентов, врачей, диагностических и медикаментозных тестов и т. д.) [Hardcastle 1999]. Специалисты в области психосоматики отмечают, что в привычной социально-культурной среде человек оказывается гораздо более устойчив к физическим раздражителям, чем тот, для кого эта среда является чужой. В последнем случае срабатывает «биологический механизм защиты» (note-biam-mechanism, в терминологии Е. Френцель-Бронсвик), заставляющий человека с бо́льшим вниманием относиться к телесному дискомфорту [Хабибуллин 2000: 89]. Восприимчивость к боли обнаруживает при этом ситуационную, культурную и, сооответственно, «этнологическую» дистрибуцию [Browne 1988: 40]. См. также: [Rey 1995: 40]. О репрезентации боли в искусстве и литературе: [Morris 1991; Elkins 1999]. . Нельзя забывать и того, что понятия боли и болезни всегда соотносились достаточно условно как в нозологическом, так и в клиническом отношении, – облегчить страдания больного еще не означает излечить болезнь, и наоборот – излечение болезни не всегда означает устранение боли (например, «фантомной боли» после ампутации) [Кассиль 1969: 272–279] [12]  См. также: [Moulin 1974: 540–570]. . Язык власти, обслуживающий профессионализацию медицины в любом обществе, является поэтому не только декларативным, но и суггестивным, ориентированным на эмоциональную и дидактическую убедительность манифестируемого им знания. Объектом медицинского знания в конечном счете является не только пациент, но и лечащий его (и уже тем самым репрезентирующий стоящую за ним власть) врач – проблема, нашедшая свое риторическое выражение уже в Евангелиях – в упреке, который, по словам Христа, могли бы предъявить ему иудеи: «Врач! Исцели самого себя!» (Лука 4: 23) [13]  Обращение к Христу как к врачу становится привычным уже у святого Ефрема Сирина, напр.: «О великий Врач, пришедший исцелить болезни и немощи бедного Адамова рода обильными щедротами своей благодати» [Ефрем Сирин 1891: 15]. О широкой популярности образа Христа-аптекаря в европейской (преимущественно в немецкой) культуре см.: [Krafft 2001]. .