Александр Борисов - Комментарий к Федеральному закону от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (постатейный)

Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями (п. 13).

Объем лечения застрахованного лица определяется врачебной комиссией медицинской организации (п. 14).

Отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в виде медицинского заключения, произведенного на основании квалификационных признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Минздравсоцразвития России. Медицинское заключение направляется страхователю, а его копия – страховщику в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию (п. 15).

Страховщик оплачивает расходы на лечение застрахованного лица, осуществляемое одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации (п. 16).

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией (п. 17).

Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (п. 18).

Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов (п. 19).

Страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах. В случае невыполнения медицинской организацией принятых на себя обязательств либо нецелевого использования средств ОСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний медицинская организация несет ответственность в соответствии с законодательством РФ и условиями договора, указанного в п. 17 данного Положения (п. 20).

По завершении лечения застрахованного лица врачебной комиссией медицинской организации по согласованию со страховщиком принимается решение о направлении застрахованного лица на МСЭ (п. 21).

Оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода.

Оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется страховщиком в соответствии с программой реабилитации пострадавшего путем выплаты соответствующих денежных сумм застрахованному лицу по мере приобретения им лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода на основании рецептов или копий рецептов, если они подлежат изъятию, товарных и кассовых чеков аптечных учреждений (п. 22).

Оплата расходов на приобретение лекарств, за исключением лекарств, указанных в абз. 2 настоящего пункта, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется по розничным ценам в пределах стоимости лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода отечественных производителей (при отсутствии отечественных аналогов – по розничным ценам на лекарства зарубежных производителей). В случае приобретения лекарств из числа включенных в перечень лекарств для лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, указанных в ст. 6.1 Федерального закона «О государственной социальной помощи», оплата расходов на их приобретение осуществляется по ценам на указанные лекарства, но не выше цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом предельных торговых надбавок к ценам на эти лекарства (п. 23).

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом.

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом производится страховщиком путем выплаты застрахованному лицу ежемесячно в порядке и сроки, установленные для ежемесячных страховых выплат, денежных сумм в размере: 900 рублей – на посторонний специальный медицинский уход; 225 рублей – на посторонний бытовой уход (п. 24).

В районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, размеры расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом определяются с учетом этих коэффициентов (п. 25).

Застрахованному лицу, нуждающемуся в соответствии с программой реабилитации пострадавшего одновременно в постороннем специальном медицинском и постороннем бытовом уходе, производится оплата расходов на оба вида ухода (п. 26).

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом производится страховщиком застрахованному лицу независимо от того, кто такой уход осуществляет, в том числе при осуществлении ухода членами семьи застрахованного лица (п. 27).

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом не производится в период его нахождения в стационарных медицинских организациях (в том числе в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги) и в стационарных учреждениях социального обслуживания (п. 28).

Оплата расходов на медицинскую реабилитацию застрахованного лица в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, оплата отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период его лечения и оплата проезда к месту лечения и обратно.

Оплата расходов на медицинскую реабилитацию застрахованного лица в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, осуществляется страховщиком в соответствии с медицинским заключением врачебной комиссии медицинской организации о наличии у застрахованного лица медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации путем оплаты расходов на лечение, проживание (с размещением в одно– или двухместном номере со всеми удобствами, за исключением номеров повышенной комфортности) и питание застрахованного лица, а в случае необходимости (на основании программы реабилитации пострадавшего) – расходов на проживание на тех же условиях, что и для застрахованного лица, и питание сопровождающего его лица (п. 29).