Сборник статей - Проблемы совершенствования законодательства Российской Федерации о здравоохранении. Материалы научно-практической конференции (Москва, 20 ноября 2006 г.)

Возникло огромное количество диспропорций, несоответствий получаемых страховых услуг тем платам, которые делает человек. Ведь получается так, что принцип социализма в здравоохранении, когда богатые и здоровые платят за больных и бедных, в определенной степени искажен. Или так: социалистические принципы как раз торжествуют, но принципы страхования при этом искажаются.

Страховая модель, которая была принята в Российской Федерации, получила свое отражение в концепции развития здравоохранения и медицинской науки 1997–2005 гг. В концепции декларировалось развитие первичной медико-социальной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение помощи от стационара к амбулаторной, внедрение стандартов диагностики лечения; предполагалось принять в первоочередном порядке федеральный закон о государственном, муниципальном и частном здравоохранении, актуальность которого по сей день не снята. Другое дело, что ни законы не были приняты, ни концепция не реализована. Важно понять, почему так произошло. Представляется, что основной причиной того, что не были реализованы достаточно хорошие положения в концепции, является то, что она не содержала целостную систему развития здравоохранения, т. е. не предлагала национальную модель здравоохранения, а лишь пыталась фрагментарно закрыть некие бреши.

По нашему мнению, и законодатель, и правительство негативно относятся к рамочным законам с их многими отсылочными нормами, с непонятным механизмом реализации; но отсутствие рамочного закона, который бы декларировал по крайней мере основные принципы национальной модели здравоохранения, как раз и является тем тормозом, который, когда латают отдельные бреши, мешает создать такую национальную модель, содержащую обозначенные принципиальные, системообразующие факторы. Следовательно, основная причина того, что «пробуксовали» все эти реформы, – это отсутствие целостного взгляда на ту систему, которая должна быть.

Несмотря на закон о страховании в медицине, страховые принципы в медицине до сих пор не реализованы. Закон, в общем-то, и не работал. Он не отражает вероятностную природу социального страхования, без чего социального страхования как факта быть не может. Нет зависимости размера платежей от объема и качества услуг, которые получает человек; не обеспечены равные права застрахованных; не решен вопрос собственности на взносы. Если это государственная система страхования, значит, государство является собственником страховых взносов; тогда возникают вопросы о месте плательщика страховых взносов в данной системе: кем он является, как участвует в управлении, как может влиять своей индивидуальной активностью на этот процесс.

И главное то, что сложившаяся в стране система социального страхования не содержит ответственности перед больными. А социальный налог 2001 г. вообще идею страхования как таковую временно закрыл.

Итак, медицинское страхование в России, к сожалению, на сегодняшний день (в принятом понимании этого слова) не сложилось, а то псевдострахование, которое было задано законом 1991–1993 г. о медицинском страховании, породило, скорее, больше проблем в разрушенной после 1991 г. системе.

Если развивать то, что есть, то это ухудшит ситуацию, потому что, если вливать энергию и деньги в неработающую систему, то она становится еще хуже и не модернизируется. На данном этапе представляется необходимым остановиться и предложить новый закон, который создавал бы в России новую социальную модель медицинского страхования.

Во всех странах государственное бюджетное финансирование здравоохранения является преобладающим. По данным Всемирного банка, во всех странах доля государственного финансирования является значительно преобладающей. Поэтому для нашей страны, имеющей определенные традиции государственной медицины, население, которое не способно (ни через страховые взносы, ни через частную медицину) обеспечить себя соответствующей медицинской услугой, огромную территорию при труднодоступности медицинских учреждений, модель государственной медицины, безусловно, должна быть главенствующей.

В рамках концепции 1997 г. в 1998 г. была принята Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Эта программа стала фундаментом, на котором сейчас (в последнее десятилетие) строится государственная модель здравоохранения. Недостатки, которыми она обладает, требуют наведения порядка в системе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Необходим закон, где будет дан перечень видов медицинских услуг, предоставляемых бесплатно, где будут определены принципы государственной социальной помощи и зафиксирована ответственность государства за определенный уровень предоставления медицинских услуг. Без такого закона все наши программы, где из года в год меняется перечень предоставляемых лекарств, услуг и т. д., будут неэффективны.

Частная медицина эффективна не везде, в частности, она неэффективна и в нашей стране по простой причине: на сегодняшний день частная медицина не встроена в систему; решает локальные задачи (эпизодические заболевания); обеспечивает только богатых, охватывает только меньшую часть населения. Кроме того, качество ее услуг является достаточно низким, потому что нет определенной конкуренции качества, лишь конкуренция рекламы и не более, сложились произвольные цены на совершенно нефиксированный эффект по оказанным услугам.

Следовательно, в ближайшее время частная медицина не может для всего населения России иметь большое значение. Задача государства – навести порядок в части качества, объема и расценок медицинских услуг.

Возникает вопрос: не взять ли чего-то от страхования, от государственной медицины и от частной медицины, и все это слепить в одну какую-то систему, в нашу модель. Одной смешанной модели быть не может. Модель, как закрытая система, жестко подчиненная определенным внутренним законам, не может быть растворена в других законах, в других системах. Эклектическое соединение разных моделей, которое мы имеем на сегодняшний день, никоим образом не приведет к созданию модели более высокого уровня и качества. По нашему мнению, речь должна идти о создании системы национального здравоохранения, где будут четко очерчены ниши каждой из этих основных, принципиальных моделей – государственной, страховой и частной. Таким образом, необходим закон о здравоохранении, который был бы рамочным, определив нишу каждой модели, исходя из определенных критериев и принципов, т. е. в законе должно быть прописано место каждой из трех основных моделей в национальной модели здравоохранения. Она будет не такая, как в Англии или в ФРГ, во Франции или в Америке, но будет отвечать российским реалиям, адекватно ситуации и возможностям.