С. Кочнева - Полный справочник невропатолога.

Необходимо напомнить, что врач должен обращать внимание не только на выраженные нарушения зрачковых реакций, но и на особенности реакций каждого зрачка в отдельности, исследовать и реакцию зрачков на свет, и реакцию аккомодации с конвергенцией, отмечая любые комбинации изменений зрачковых реакций.

Например, синдром Аргайлла-Робертсона характеризуется рефлекторной неподвижностью зрачков на световое раздражение при сохранности реакции на конвергенцию. А последствием эпидемического энцефалита зачастую является парез конвергенции и вялость сужения зрачков при аккомодации при живой реакции на свет, хотя нередки и другие комбинации изменений зрачковых реакций. По сумме визуальных признаков можно судить о предварительном диагнозе. В данном случае, следует внимательно изучить моторику пациента. Гипомимия, маскообразное лицо, монотонность голоса, понижение двигательной активности, легкий тремор дистальных отделов какой-либо конечности, в сочетании с жалобами на слюнотечение, периодически появляющееся «закатывание» глаз (при этом в поведении отмечается склонность к приставанию, назойливость) позволяет врачу предположить у этого больного легкую форму паркинсонизма.

Чаще всего изменения зрачковых реакций являются симптомами сифилитического поражения нервной системы, эпидемического энцефалита, реже – алкоголизма и таких органических патологий, как поражение стволового отдела, трещины основания черепа.

Исследование положения и движений глазных яблок. При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Следует помнить, что косоглазие может быть врожденным или приобретенным дефектом зрения, при этом двоения в глазах у пациента не отмечается. При параличе одного из глазодвигательных нервов у пациента возникает диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Более ценным для диагностики является тот факт, что при выяснении жалоб больной сам заявил о двоении в глазах при взгляде в каком-либо направлении. Врачу при опросе стоит избегать наводящих вопросов о двоении в глазах, ибо определенный контингент пациентов ответит утвердительно даже при отсутствии данных для диплопии.

Для выяснения причин возникновения диплопии нужно определить зрительные или глазодвигательные расстройства имеются у данного пациента.

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии чрезвычайно прост. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Для точной диагностики диплопии больной направляется к врачу-офтальмологу.

Методика исследования движений глазных яблок также довольно проста. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.

Чаще всего встречающийся горизонтальный нистагм выявляют при взгляде в стороны (отведение глазных яблок должно быть максимальным). Если нистагм является одиночно выявленным симптомом, то явным признаком органического поражения нервной системы его назвать нельзя. У совершенно здоровых людей при обследовании также могут выявляться «нистагмоидные» движения глаз. Стойкий нистагм нередко обнаруживается у курильщиков, шахтеров, водолазов. Существует также врожденный нистагм, характеризующийся грубыми (чаще ротаторными) подергиваниями глазных яблок, сохраняющимися при «статичном положении» глаз.

Диагностический прием для определения вида нистагма несложен. Врач просит больного перевести взгляд кверху. При врожденном нистагме его интенсивность и характер (горизонтальный или ротаторный) сохраняется. Если же нистагм обусловлен органическим заболеванием центральной нервной системы, то он либо ослабевает, становясь вертикальным, либо совсем исчезает.

Если характер нистагма неотчетлив, необходимо исследовать его, переведя пациента в горизонтальное положение, поочередно на левом и правом боку.

При сохранении нистагма следует исследовать брюшные рефлексы. Наличие нистагма и угасание брюшных рефлексов в сумме являются ранними признаками рассеянного склероза. Следует перечислить симптомы, которые подтверждают предположительный диагноз рассеянного склероза:

1) жалобы на периодическое двоение в глазах, быструю утомляемость ног, нарушения мочеиспускания, парестезии конечностей;

2) обнаружение при осмотре повышения неравномерности сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов, интенционное дрожание.

V пара черепно-мозговых нервов – тройничный нерв.

Для исследования тройничного нерва определяют функциональную активность анатомо-физиологических элементов, находящихся в зоне иннервации, соответствующей его ветвям. Определяются функции жевательных мышц, степень открывания рта (подвижность челюсти), вызывают конъюнктивальный и корнеаль-ный рефлексы. Исследуется чувствительность точек – мест выхода ветвей тройничного нерва (точек Валле) в супраорбиталь-ной, инфраорбитальной и ментальной областях.

VII пара черепно-мозговых нервов – лицевой нерв.

Уже при первоначальном осмотре пациента врач может обнаружить нарушение иннервации лица, обратив внимание на изменение размеров глазной щели, закрывание глаз при зажмуривании или мигании, выраженность носогубной и лобной складок, положение углов рта при оскале.

Например, для периферического паралича лицевых мышц характерно недостаточное смыкание век при мигании, расширение глазной щели, сглаженность носогубной складки, а при оскале углы рта опущены, надбровный рефлекс ослаблен или отсутствует.

Проверка равномерности иннервации проводится путем осуществления пациентом определенных движений заданных врачом:

1) наморщить лоб;

2) зажмурить веки;

3) наморщить нос;

4) показать сжатые зубы, открыв рот.

В случаях периферического паралича, осложненного контрактурой, при попытке смыкания век наблюдается «смещение» лица в сторону поражения, моргание, повышенная возбудимость и тики лицевых мышц.

Если имеет место парез мышц центрального генеза, то ослаблена иннервация нижнего отдела лицевой мускулатуры. Для центрального пареза характерно ослабление одних рефлексов – надбровного и брюшных (на стороне поражения), повышение других – сухожильных, возникновение симптома Бабинского и прочих признаков пирамидных нарушений.