Дмитрий Мантров - Энциклопедия клинической онкологии

Как было сказано выше, скрытый период охватывает промежуток времени между инициированием канцерогенного процесса и клиническим обнаружением опухоли. Последовательные многократные толчки, которые являются необходимой частью канцерогенеза, происходят в течение первой части этого периода, который длится от нескольких лет до 3 или более десятилетий, в результате чего образуется первая неопластическая клетка. При последующем делении этой клетки и ее потомства (злокачественный клон) образуется клинически обнаруживаемое новообразование (приблизительно 10 9клеток); этот период длится еще несколько месяцев или лет, составляя последний этап скрытого периода. В большинстве препаратов на этих этапах не выявляется никаких клинических или морфологических нарушений. Однако в некоторых случаях определяются промежуточные состояния, которые характеризуются отличным от неопластического типом роста. Такие изменения названы предопухолевыми (предраковыми).

Очень важно распознать предопухолевые повреждения, так как при удалении измененной ткани предупреждается развитие опухолей. Несмотря на то что гиперплазия и метаплазия не опасны в плане развития опухоли, постоянное воздействие патогенного фактора может привести к трансформации их в дисплазию, которая имеет высокий риск преобразования в опухоль. Ниже приводятся некоторые предопухолевые изменения в тканях и органах, приводящие к развитию злокачественных процессов соответствующих локализаций:

1) гиперплазия эндометрия – рак эндометрия;

2) гиперплазия молочной железы (дольчатая и протоковая гиперплазии) – рак молочной железы;

3) цирроз печени – печеночноклеточный рак;

4) дисплазия шейки матки – плоскоклеточный рак шейки матки;

5) дисплазия мочевого пузыря – переходноклеточный рак;

6) дисплазия кожи – плоскоклеточный рак;

7) дисплазия эпителия бронхов – рак легкого;

8) железистая метаплазия пищевода – аденокарцинома пищевода;

9) язвенный колит – рак кишечника;

10) атрофический гастрит – рак желудка;

11) аутоиммунный тиреоидит Хашимото – злокачественная лимфома, рак щитовидной железы.

Нужно отметить, что собственно метаплазия не является предопухолевым состоянием, но она может переходить в дисплазию, которая является предопухолевым состоянием.

Эпителиальная дисплазия является предопухолевым состоянием, связанным с повышенным риском возникновения рака. Проще говоря, от дисплазии до рака – один короткий шаг. В шейке матки синонимом выраженной дисплазии является термин «цервикальное внутриэпителиальное новообразование». Необходимо заметить, что преинвазивная карцинома – это истинная опухоль со всеми особенностями злокачественных новообразований, кроме инвазивности. Тяжелая дисплазия шейки матки и преинвазивная карцинома имеют одинаковое клиническое значение и лечатся одинаково.

Риск возникновения инвазивного рака зависит от:

1) выраженности дисплазии – чем она тяжелее, тем больше риск;

2) продолжительности дисплазии – чем больше срок существования дисплазии, тем больше риск;

3) локализации дисплазии.

Дисплазия в мочевом пузыре имеет более выраженный риск перерасти в рак, чем цервикальная дисплазия, при которой может пройти несколько лет, прежде чем возникнет инвазивная карцинома.

Различия между дисплазией и раком. Дисплазия и преинвазивная карцинома отличаются от истинного рака двумя важными свойствами: инвазивностью и реверсивностью.

1. Отсутствие инвазивности: аномальная ткань при дисплазии и преинвазивной карциноме не проникает через базальную мембрану. Так как эпителий не содержит ни лимфатических, ни кровеносных сосудов, пролиферирующие клетки не распространяются за пределы эпителия. Поэтому полное удаление диспластической области приводит к полному выздоровлению. Рак, напротив, разрушает базальную мембрану и распространяется из первичного очага по лимфатическим и кровеносным сосудам, поэтому удаление первичного очага не приводит к излечению.

2. Реверсивность: диспластическая ткань, особенно при незначительно выраженной степени, может иногда спонтанно возвращаться к нормальному состоянию, а рак является необратимым процессом. Однако тяжелая дисплазия может быть необратима.

Термин «дисплазия» должен использоваться ограниченно при наличии нарушений роста клеток, что проявляется в виде следующих форм:

1) изменения ядер:

а) дисплазия характеризуется увеличением и абсолютных размеров ядра, и относительных (относительно цитоплазмы) – увеличение ядерно-цитоплазматического отношения;

б) увеличение содержания хроматина (гиперхромия);

в) нарушение структуры и расположения хроматина (образование крупных глыбок);

г) нарушения строения ядерной мембраны (утолщение и сморщивание);

2) изменения цитоплазмы: цитоплазматические нарушения при дисплазии возникают из-за нарушения нормальной дифференцировки, например недостаточной кератинизации в ороговевающих клетках и недостатка слизеобразования в железистом эпителии;

3) увеличение скорости деления клеток: в ороговевающем эпителии увеличение скорости деления клеток характеризуется присутствием митотических фигур в большом количестве слоев эпителия (в нормальном состоянии митозы обнаруживаются только в базальном слое). Морфологически при дисплазии митозы нормальные;

4) нарушенное созревание: диспластические эпителиальные клетки сохраняют сходство с базальными стволовыми клетками, несмотря на продвижение их вверх в эпителии; т. е., нормальное дифференцирование (образование кератина) будет нарушено.

Дисплазия обычно разделяется на легкую, умеренную и выраженную.

1. Макроскопическое исследование: эпителиальная дисплазия, включая преинвазивную карциному, является обычно бессимптомной и во многих случаях при макроскопическом исследовании слизистой оболочки патологии не выявляется. Дисплазия иногда может быть выявлена при помощи специальных методов исследования (например, кольпоскопия для цервикальной дисплазии, флюоресцентная бронхоскопия при бронхиальной дисплазии). Тест Schiller для определения цервикальной дисплазии основан на недостатке клеточной дифференцировки диспластического эпителия – при окрашивании шейки раствором йода нормальные клетки эпителия окрашиваются в коричневый цвет вследствие содержания в них гликогена; диспластический эпителий остается неокрашенным из-за отсутствия гликогена в нем.

2. Микроскопическое исследование: мазки делаются путем соскабливания эпителия для цитологической диагностики. Цитологические находки в мазках должны подтверждаться биопсией. Микроскопическая оценка ядерных и цитоплазматических изменений в диспластической ткани позволяет поставить диагноз и определить степень выраженности дисплазии. Критерии для цитологического диагноза дисплазии разработаны для шейки матки, мочевого пузыря и легких. В новообразованиях другой локализации, например в ЖКТ и молочной железе, очень трудно отличить дисплазию от других эпителиальных изменений, связанных с воспалением и регенерацией (восстановление и регенерация включают в себя пролиферацию клеток, при этом может наблюдаться клеточная дезорганизация различной степени; такие изменения часто объединяются под менее точным термином «атипия»).