Дмитрий Мантров - Энциклопедия клинической онкологии

При определении показаний к лучевому лечению злокачественных опухолей необходимо обратить внимание на такие аспекты опухолевого процесса, как:

1) локализация опухоли;

2) характер роста;

3) темпы роста;

4) степень ее распространенности в органе;

5) гистологическая структура и степень дифференцировки;

6) пути распространения;

7) возможность выполнения и объем предполагаемой операции, а также необходимо учитывать состояние больного.

Клиницисту приходится решать довольно сложную задачу. С одной стороны, ему необходимо подвести как можно большую дозу к месту расположения опухоли, а с другой – он ограничен радиочувствительностью окружающих здоровых тканей. Метод, позволяющий повысить чувствительность опухоли и снизить чувствительность организма к лучевой терапии с помощью физических воздействий или химических веществ, называется методом радиомодификации. В принципе, вопрос увеличения разрушающего действия на клетки опухоли и защиты окружающих тканей сводится к вопросу использования кислородного эффекта. В основе этого феномена лежат наблюдения Томплиссона и Грея, в которых была показана прямая зависимость наличия зон некроза от величины бессосудистой зоны. Это наблюдение стимулировало использование высокого давления кислорода в тканях для увеличения поражающего действия ионизирующего излучения. Первоначально с 1955 г использовали метод гипербарической оксигенации. Затем была предпринята попытка найти препарат, который, обладая малой токсичностью, с одной стороны, увеличивал бы радиочувствительность гипоксических клеток, а с другой – не влиял бы на чувствительность нормоксических клеток. Таким требованиям отвечал противотрихомонадный препарат метронидазол (трихопол, флагил), положив начало исследований электронно-акцепторных соединений. В качестве радиомодификатора было предложено использовать гипергликемию. Механизм действия гипергликемии основан на эффекте самозакисления, т. е. образования молочной кислоты из глюкозы, и, как следствие, повышения радиочувствительности опухоли. В последнее время в качестве радиомодификатора предложено использовать неионизирующие излучения (гипертермия).

Кроме этих методов, применяют метод суммирования доз в месте расположения опухоли при облучении с различных полей. При таком режиме облучения происходят незначительное по эффекту облучение окружающих тканей и подведение максимальной дозы к месту локализации опухоли. Для этой же цели служит и фракционное подведение дозы к опухоли, т. е. в виде нескольких сеансов. Это вызвано необходимостью сохранить репаративные способности окружающих тканей.

По месту расположения в программе комбинированного лечения лучевая терапия может быть пред-, интра– и послеоперационной. Предоперационная терапия применяется с целью воздействия на опухоль с целью девитализации опухолевых клеток и профилактики рецидивов и метастазов в послеоперационном периоде. Нередко после облучения опухоль значительно уменьшается в размерах, что облегчает проведение хирургического этапа. В настоящее время используются 2 основные методики дистанционного предоперационного облучения:

1) ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон дозой 2 Гр до суммарной дозы 40—45 Гр за 4—4,5 недели ( дробно-протяженный режим);

2) облучение в тех же полях в течение 4—5 дней дозами в 4—5 Гр до суммарной дозы в 20—25 Гр (облучение крупными фракциями). Преимущество данного метода облучения состоит в том, что, кроме уменьшения продолжительности курса предоперационного лечения, можно добиться более сильного поражения опухоли. Однако, учитывая поражение окружающих тканей, планировать этот режим облучения можно только тогда, когда проведение радикальной операции не вызывает сомнений.

Лучевая терапия может применяться в виде интраоперационного облучения. Преимуществами этого метода лучевой терапии являются то, что опухоль на время операции становится доступной для непосредственного подведения излучения, сводится до минимума облучение окружающих здоровых тканей, а также появляются возможности для паллиативной лучевой терапии неудалимых опухолей. Однако этот метод при всех его положительных моментах несет и ряд сложностей: необходимость наличия в операционной бетатрона или вывода ускорителя, возможность облучения персонала во время вмешательства, однократность лучевой терапии, относительно высокая стоимость лечения.

В послеоперационном режиме лучевая терапия применяется, как правило, в тех случаях, когда во время операции происходит уточнение диагноза, появляются новые данные о морфологии опухоли. Типичным примером может послужить ситуация, когда после мастэктомии по поводу рака молочной железы происходит увеличение стадии с I на III. Естественно, что в план комплексного лечения, кроме химио– и гормонотерапии, будет включена и лучевая терапия на вероятные места развития метастазов: парастернальные, надключичные группы лимфоузлов. Однако суммарные дозы в этом режиме будут гораздо больше, чем в случае предоперационного облучения, и составляют 40—50 Гр при среднем или мелком фракционировании.

Интересно проследить изменения в тактических вопросах, решаемых в лучевой терапии за последние 25 лет, произошедшие в США (с 1956 по 1985 г.). Распределение дозы по полю: 1956 г. – равномерное; 1985 г. – применяется тактика суживающегося поля, т. е. неравномерное распределение дозы по полю. Толерантность тканей: 1956 г. – облучение на уровне толерантности на всем протяжении курса; 1985 г. – разовые дозы ниже уровня толерантности, последняя достигается только в конце лечения. Акцент на необходимости доведения дозы до максимального уровня: 1956 г. – нет необходимости доведения дозы до максимального уровня; 1985 г. – доза планируется с учетом размера опухоли; максимальная доза применяется при больших опухолях, дозы, не превышающие толерантности при субклинических стадиях, при режиме предоперационного облучения доза меньше, чем при радикальном облучении. Роль лучевой терапии: 1956 г. – приоритет лучевой терапии; приоритет комбинированного лечения. Форма поля: 1956 г. – прямоугольные и квадратные; 1985 г. – применение коллимации для снижения действия на здоровые ткани.

Эти данные иллюстрируют динамику изменений в тактике применения лучевой терапии. Если в первое время становления лучевая терапия рассматривалась в какой-то мере как альтернатива в первую очередь хирургическому методу, то на сегодняшний день лучевая терапия может рассматриваться только как составляющий компонент комбинированного лечения. Однако при опухолях ряда локализаций лучевая терапия может быть использована в качестве «метода выбора». Это такие локализации, как рак нижней губы I—II стадий, базалиомы и рак кожи. Но чаще лучевая терапия используется в качестве одного из методов лечения в плане комбинированного лечения, например при лечении лимфогранулематоза, рака шейки матки, легкого, прямой кишки.